糖尿病周围神经病变
又称：
糖尿病性周围神经病变
科室：
内分泌科、神经内科
概述
糖尿病的常见慢性并发症之一，以远端对称性多发性神经病变最多见
主要症状为四肢末端麻木、疼痛、灼热等
与糖尿病病程、血糖控制状况、肥胖等相关
采用药物治疗、手术治疗
定义
糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的并发症之一，指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状，如四肢末端疼痛、麻木、感觉异常等。
糖尿病周围神经病变（DPN），又称为远端对称性多发性神经病变（DSPN）。
发病情况
目前研究显示中国2型糖尿病患者DPN患病率为8.4%~61.8%，差异主要源自于研究人群、筛查和检测方法以及诊断标准的不同所致[6]。
分类
糖尿病神经病变最常见的类型为远端对称性多发性神经病变和自主神经病变。
远端对称性多发性神经病变
可表现为双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等。
近端运动神经病变
累及下肢近端运动神经，一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累。
局灶性单神经病变
可累及颅神经或脊神经。
非对称性的多发局灶性神经病变
同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变或非对称性多神经病变。
多发神经根病变
主要为L2⁃L4等高腰段的神经根病变。
自主神经病变
可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。
病因
致病原因
糖尿病周围神经病变的病因尚未完全明确。
目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。
症状
主要症状
糖尿病周围神经病变通常为对称性，下肢重于上肢，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻。
感觉神经症状
自下肢远端开始，逐渐向近端发展。主要表现为烧灼感、针刺感及电击感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠。
还可以出现肢体麻木感、蚁走感等感觉异常，活动后好转，可有手套-袜套样感觉减退或过敏。
自主神经症状
累及心血管系统，可出现静息状态下心动过速、体位性低血压等。
累及皮肤、汗腺，可表现为皮肤干燥、弹性减退、无汗等。
累及胃肠道，可表现为恶心、呕吐、早饱、胃排空延迟、便秘和腹泻交替等。
累及泌尿生殖系统，可表现为排尿困难、尿失禁、性欲减退、勃起功能障碍、逆向射精等。
运动神经症状
肢体无力较轻或无，一般无肌萎缩。
查体时可见下肢深、浅感觉和腱反射减弱或消失。
糖尿病足
糖尿病周围神经病变是糖尿病足的重要发病因素之一。如果治疗不及时、血糖控制不佳等，可能还会引起足溃烂、感染，甚至坏疽，保守治疗无效时，可能还需要进行截肢手术治疗。
就医
就医科室
内分泌科
糖尿病患者出现肢体麻木、蚁走感、肢体疼痛、灼热、肢体无力等症状时，建议及时就医。
神经内科
出现上述症状时，也可至神经内科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录平日血糖测量时间、数值，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有肢体烧灼感、针刺感、电击感、疼痛难忍等？
是否有肢体麻木感、蚁走感等？
是否有皮肤干燥、无汗、站立时头晕等？
是否有便秘、腹泻、恶心、呕吐等？
病史清单
亲属中，是否有人患有糖尿病？
是否有糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖症等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血糖、糖化血红蛋白。
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振成像（MRI）。
其他检查：神经肌电图检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降糖药物：二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等。
营养神经药物：甲钴胺等。
诊断
诊断依据
病史
有明确的糖尿病病史。
排除其他导致周围神经病变的原因，如颈椎腰椎退行性病变、椎管狭窄、脑梗死等。
临床表现
主要表现为肢体烧灼感、针刺感、电击感，有时疼痛剧烈难以忍受。
可出现肢体麻木感、蚁走感等，可有手套-袜套样感觉减退或过敏。
可出现体位性低血压、排尿困难、尿失禁、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
肢体无力较轻或无，一般无肌萎缩。
查体时可见下肢深、浅感觉和腱反射减弱或消失。
实验室检查
血糖测定
可表现为血糖升高。
可监测降糖药物疗效并作为调整降糖药物的依据。
糖化血红蛋白
可以反映过去8~12周平均血糖水平。
影像学检查
头颅CT检查
可用于判断颅内是否存在病变。
主要是用于排除颅内神经病变。
头部、脊椎核磁共振（MRI）检查
主要用于鉴别诊断，排除由颈椎腰椎退行性病变、椎管狭窄、脑梗死等所致神经病变。
体格检查
包括踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉。
上述体格检查需要在医生指导下进行，由医生来判断结果是否为阳性。
神经肌电图检查
通过对神经传导速度的检测，从而可以早期诊断糖尿病神经病变。
诊断标准
DPN的诊断缺乏特异性，糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神经病变，诊断首先应排除以下非糖尿病所致神经病变的情况。
颈腰椎病变，如神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变等；
严重动静脉血管性病变，如静脉栓塞、淋巴管炎等；
药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤等。
明确的糖尿病病史。
诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
临床症状和体征与DPN的表现相符。
有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任 1 项异常；无临床症状者，5 项检查中任2项异常，临床可诊断为DPN[6]。
鉴别诊断
尿毒症性多发性神经病
相似点：两者都可以有肢体麻木、刺痛等。
不同点：两者的发病原因不同，可以通过询问病史和实验室检查鉴别，尿毒症性多发性神经病有尿毒症病史，糖尿病周围神经病变有糖尿病病史，通过测量肾功能、血糖等可以进行鉴别。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
相似点：都可以表现肢体感觉异常，如烧灼感、麻木、刺痛和不适感。
不同点：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病发病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，最常见的为空肠弯曲菌，脑脊液检查可有蛋白细胞分离现象。糖尿病周围神经病变有糖尿病病史，脑脊液检查通常无异常。
治疗
治疗目的：缓解肢体麻木、疼痛等症状，控制病情进展，预防和减少并发症。
治疗原则：主要采用降糖、营养神经等综合治疗，延缓糖尿病周围神经病变的进展。
一般治疗
控制血糖、血压、调节血脂。
戒烟。
增强运动，长时间有氧运动可延缓DPN的发生和延缓进展，但有足部皮肤破损和/或溃疡时，受累肢体需要制动。
药物治疗
药物需在医生指导下使用，如使用过程中出现不适症状，需要及时就医。
降糖药物
有研究表明，糖尿病神经病变的发病率和严重程度与高血糖的持续时间和血糖水平呈正相关，良好的血糖控制可以降低发生糖尿病周围神经病变的发生率。
常用降糖药物有胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖等。
用药过程中注意监测血糖，防止低血糖的发生。
营养神经药物
常见药物为甲钴胺、B族维生素。
甲钴胺可明显改善糖尿病神经病变患者的临床症状、体征以及神经传导速度。
偶见皮疹发生，偶有食欲不振、恶心、呕吐等不良反应。
抗氧化应激药物
常见的药物为硫辛酸。
可以清除活性氧簇和自由基，保护血管内皮功能。
偶有皮疹、食欲不振、恶心、呕吐等不良反应。
抑制醛糖还原酶活性药物
常见药物为依帕司他。
依帕司他单药长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变的症状，并延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。
依帕司他联合硫辛酸或甲钴胺治疗糖尿病神经病变，均优于单药治疗。
偶有皮疹、瘙痒、肝酶升高、恶心、呕吐等不良反应。
改善微循环药物
常见药物为前列腺素及前列腺素类似物、己酮可可碱、胰激肽原酶、巴曲酶等。
前列腺素不良反应发生率低，主要是胃肠道反应，静脉制剂主要是静脉炎。
胰激肽原酶不良反应包括偶有皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象及胃部不适和倦怠等感觉，停药后消失。
巴曲酶安全性较好，偶见注射部位止血延迟。
改善细胞能量代谢药物
常见药物为乙酰左卡尼汀，由肉碱乙酰转移酶催化生成，可促进细胞能量合成。
改善疼痛的药物
对于严重神经痛的患者，可加用加巴喷丁、曲马多、度洛西汀等药物，需要在医生指导下应用。
手术治疗
必要时可行周围神经减压手术。
中医治疗
一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经病变的治疗，如木丹颗粒、复方丹参滴丸。
中药熏洗足浴、针灸疗法等对改善糖尿病周围神经病变也有一定的疗效。
预后
治愈情况
本病不能治愈，但通过积极治疗，可以延缓疾病的进展。
危害性
患糖尿病周围神经病变可以出现肢体疼痛、麻木、感觉异常、肌无力等，影响正常的学习、工作及生活。
糖尿病周围神经病变可能会导致糖尿病足，甚至出现足溃疡、感染、坏疽，严重者可能需要进行截肢，可致残，严重影响患者生活质量。
日常
日常管理
饮食管理
健康膳食
坚持以植物性食物为主、动物性食物适量的膳食模式。做到食物多样、三大营养素供能比例适当。参考“中国居民平衡膳食餐盘”帮助搭配不同种类食物。
控制能量摄入
通过吃动平衡，维持健康体重。每日膳食总能量以达到或保持健康体重为宜，注意肌肉量的维持。
超重和肥胖人群应控制能量摄入，可根据减重目标，在现有能量摄入基础上每天减少500kcal左右的能量摄入。
主食粗细搭配，限制高血糖生成指数(GI)食物
膳食碳水化合物供能比占总能量45%~60%，同时注意主食粗细搭配。多选择较低GI的食物，提高主食全谷物和杂豆的摄入量，以占主食的一半为好;限制高GI食物摄入，并注意控制膳食升糖负荷(GL)。
增加膳食纤维摄入
每日25~30g为宜，多吃粗杂粮和豆类。
保证新鲜蔬菜和水果摄入量
每日新鲜蔬菜摄入量不少于500g;两餐之间的加餐可选择吃水果，以低含糖量及低GI的水果为宜，并注意计入总能量。
限制精制糖摄入
不喝含糖饮料(包括果汁饮料)，少喝代糖饮料，尽量选择白水和淡茶等饮品。
控制脂肪总量，选好脂肪来源
以脂肪摄入量占总能量20%~25%为宜，限制油炸类食物摄入;减少饱和脂肪酸摄入，以供能比不超过总能量10%为宜;尽量避免反式脂肪酸摄入，适当提高不饱和脂肪酸的摄入比例。
规律进餐
做到细嚼慢咽;注意进餐顺序，可先吃蔬菜、再吃肉蛋和主食。
戒烟，不建议饮酒
任何含酒精的食物，对糖尿病患者的血糖控制均无益处。
高血糖症合并多种疾病患者
采纳相对应疾病饮食指导原则。如出现不一致，可根据不同疾病的严重程度进行合理筛选。
运动管理
减少静坐时间，增加日常活动
减少每日静坐少动时间，连续静坐时间不超过60分钟。增加日常活动和结构化的锻炼，运动方案应该包含有氧运动、抗阻训练和柔韧性训练。
适当增加高强度有氧运动
有运动基础的可以增加高强度间歇训练(HIIT)，包含变速跑、有氧操等。
适度量力，循序渐进
避免突然大幅度增加运动强度、时间、频率或类型。
建议餐后运动
用餐1小时后运动，避免低血糖的发生。
肥胖人群的运动要点
在身体健康状况允许的情况下，肥胖人群可逐步增加有氧运动强度和时间。
运动注意事项
运动计划：
联合运动顺序。在联合训练期间，先进行抗阻训练再进行有氧训练，可降低1型糖尿病患者运动后低血糖的风险。
有氧运动间隔不应该超过两天。对于2型糖尿病患者，有氧运动间隔不应该超过两天，以防止胰岛素作用和胰岛素敏感性过度下降。
运动期血糖管理:
关注血糖水平。血糖水平低于3.9mmol/L是进行高强度运动的禁忌证;1型糖尿病运动前的血糖浓度应为7~10mmol/L，2型糖尿病运动前的血糖浓度应为5~13.9mmol/L。
注意血糖监测。建议开始结构化运动初期可在以下时间点进行血糖监测。运动前15~30分钟;如果运动超过1小时，每30分钟测一次;运动后半小时。规律运动一段时间后，可减少血糖监测频次。
注意药物与运动的相互影响。服用胰岛素促分泌剂(磺脲类和格列奈类)的患者，运动中需要关注低血糖相关症状，或在医生指导下在运动当日酌情减少用量。
运动结束后可适当补充能量。可适量食用低GI的食物，如麦片、水果、干果等。
并发症管理:
注意溃疡保护。对于伴有周围神经病变的糖尿病患者应采取正确的足部防护措施，选择合适的鞋袜。足部溃疡未愈合的患者应避免负重和水下运动。
视网膜病变患者应避免高强度运动和屏气动作。患有严重非增生性和增生性糖尿病视网膜病变的人都应该避免高强度的有氧运动和抗阻运动，以及摇晃、头朝下和屏气用力等动作。
关注超重和肥胖。大多数2型糖尿病和糖尿病前期患者以及1型糖尿病患者合并超重或肥胖，制定运动处方时应结合减重方案。
特殊糖尿病患者需要额外评估。对合并心血管病中高危风险的高血糖症患者，在运动前应进行心血管风险评估和运动测试(如6分钟步行试验、心肺运动测试等)。根据测试结果进行相应的运动训练。
足部护理
勤换鞋袜。
不要赤脚走路，外出时不可穿拖鞋。
应选择轻巧柔软、透气性好、前端宽大、圆头、有带或鞋袢的鞋子，鞋底要平、厚。
袜子选择以浅色、弹性好、吸汗、透气及散热性好的棉毛质地为佳，大小适中，不粗糙、无破洞，不穿过紧、有毛边的袜子或高过膝盖的袜子。
冬天不要使用热水袋、电热毯或烤灯保暖，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。
病情监测
需要按医生指导每天监测血糖、血压等。
随时进行足部检查，注意观察双足颜色是否正常、是否有足部外伤、溃疡，如有不适，及时就医。
随诊复查
遵医嘱定期前往医院复查。
如感觉肢体麻木、疼痛、烧灼感、肌无力症状较前加重，随时就医诊治。
预防
2型糖尿病患者在确诊时、1型糖尿病患者在确诊后5年均应接受关于糖尿病周围神经病变的筛查，此后至少每年接受一次筛查，以尽早发现疾病。
积极控制高血糖、高血压、高血脂等代谢紊乱情况。
加强足部护理，穿着舒适鞋袜。
保持规律作息，避免熬夜。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
贾建平，陈生弟. 神经病学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.
[5]
中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（6）：540-557.
[6]
中华医学会糖尿病学分会，中华医学会感染病学分会，中华医学会组织修复与再生分会. 中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ)[J]. 中华糖尿病杂志，2019，11(2)：92-108.
[7]
张会峰，许樟荣，冉兴无. 糖尿病足的相关定义和标准[J]. 中华糖尿病杂志，2020，12(6)：363-368.
[8]
陈家伦. 临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社，2011.
[9]
胡品津，谢灿茂. 内科疾病鉴别诊断学[M].人民卫生出版社，2014.
[10]
Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R, et al. Neuropathy and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014;37(1):31-38.
[11]
国家卫生健康委办公厅关于印发高血压等慢性病营养和运动指导原则（2024年版）的通知.http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202406/0adffa948a2844f0befa8439178c1d9f.shtml.
[12]
中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组,国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(05)：496-511.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20240408-00160.
最新修订时间：2025.04.08 19:30
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