腹腔妊娠

科室：

产科

概述

胚胎着床于除输卵管、卵巢、阔韧带和宫颈以外的腹腔内

可能没有症状，或是停经、早孕反应后出现腹痛、腹腔出血等

一经确诊，应尽早取出胎儿

若未及时处理，可能出现围生期严重的失血、盆腹腔感染，甚至危及生命

定义

正常情况下，受精卵在子宫内膜着床，随后胚胎发育，胎儿在子宫体腔内生长发育趋于成熟。

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。而腹腔妊娠是一种极为罕见的异位妊娠，指胚胎异位着床于腹膜腔内除输卵管、卵巢、阔韧带和宫颈以外的位置。

腹腔妊娠的胎儿存活率仅为1%。先天畸形率高达50%，如果胎盘处置不当，可引起大出血，因此一旦确诊应及时终止妊娠，以免威胁母体生命。

分类

根据发生的原因可分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠。

原发性腹腔妊娠：指胚胎初始着床在腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。可能与腹膜子宫内膜异位症有关。

继发性腹腔妊娠：指胚胎最初着床在其他部位，如输卵管或宫角，之后因输卵管/宫角妊娠破裂，胚胎进入腹腔，并继续生长。

发病情况

腹腔妊娠极为罕见，很难估计其发病率。

有研究报道腹腔妊娠的发病率为每10000~25000例活产中1例腹腔妊娠，也有报道称约占所有异位妊娠的1%，即每100例异位妊娠中可能有1例为腹腔妊娠。

原发性腹腔妊娠的发病率可能低于继发性腹腔妊娠。

此外，临床上还有宫内妊娠合并腹腔妊娠，以及双胎腹腔妊娠等病例报道^[1-3]。

病因

腹腔或盆腔内异位的子宫内膜可能导致原发性腹腔妊娠，而继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠等异位妊娠破裂后。

致病原因

子宫内膜异位症

如果存在腹膜内子宫内膜异位，有可能出现受精卵直接种植于腹腔的情况。

异位妊娠破裂

继发性腹腔妊娠多因异位妊娠破裂，胚胎进入腹腔内继续生长。

如输卵管异位妊娠、宫角妊娠、子宫肌壁间妊娠后破裂，瘢痕子宫裂开或子官腹膜瘘。

高危因素

一般认为腹腔妊娠的高危因素与异位妊娠的高危因素一致，包括：

既往异位妊娠病史；

子宫内膜异位症病史^[4-6]；

盆腔炎性疾病和其他生殖系统感染病史；

存在不孕或不孕的相关因素，或有妇科相关手术史；

体外受精胚胎移植妊娠；

使用促排卵药物后妊娠；

使用避孕方法后的意外妊娠，包括激素避孕、宫内节育器避孕、雌激素/孕激素药物避孕、绝育术避孕等；

高龄产妇。

发病机制

促使受精卵原发种植于腹膜的因素有二：

体腔上皮具有转化的能力，可以发展为类似副中肾管上皮的组织，子宫后腹膜表面常可见蜕膜反应是证明体腔上皮有转化可能的依据。

子宫内膜种植在腹膜表面有利于受精卵的种植。

症状

腹腔妊娠可没有临床症状，或是在停经、早孕反应后出现腹痛、腹腔出血等表现。部分患者可有输卵管妊娠流产或破裂的症状，如停经后腹痛及阴道流血。

主要症状

停经及早孕反应

患者可有性生活后停经，随后出现恶心、呕吐、食欲不振等早孕反应。

出血

可出现阴道出血。

胎盘侵入肝脏或脾脏，或异位附着的胎盘提前剥离均可导致腹腔内出血。

腹部不适

在妊娠过程中常感腹部不适可有恶心呕吐、便秘、腹泻、腹痛等症状，可触及腹腔包块。

腹痛可表现为胎动时明显，胎动消失、腹痛也随之消失。

出现大出血时，表现为无法缓解的腹痛、呕吐、里急后重（下腹部不舒服，很想解大便，便后有排便不尽感）、腹胀及腹部膨隆。

全身症状

大出血时，还可伴有全身症状，如心慌、大汗、乏力、晕厥等，皮肤黏膜苍白。

胎儿相关症状

可有胎动异常。如胎儿中途死亡，则腹部逐渐缩小，胎动消失。

其他症状

如果胎盘附着于肠管，或胎儿压迫肠管，可引起肠梗阻症状。

如胎儿死亡发生感染，可出现高热不退，形成脓肿后可经腹部或肠道穿孔流出，高热才能下降。在脓液排出时可见胎儿骨骼、毛发排出。

并发症

腹腔妊娠若未及时诊断和处理可导致严重的母婴并发症。

孕产妇并发症

围生期严重的失血或失血性休克：约80%的腹腔妊娠孕产妇需要输血治疗。

盆腹腔感染：形成腹腔内脓肿，需要再次剖腹手术。

孕产妇死亡：其发生率远高于输卵管异位妊娠。

胎儿并发症

胎儿生长受限、畸形：与胎儿受压和缺少羊水保护相关，已报道的胎儿畸形包括面部或颅骨不对称、马蹄足等，总体发生率为20%~40%。

胎死宫内/围产儿死亡：发生率高达45%~90%^[3,7-9]。

就医

通常妊娠8周末腹部B超可见子宫腔内胚胎以及原始心管搏动，若宫旁或宫外见妊娠囊，应高度怀疑异位妊娠，需及时产科就医，明确诊断并治疗。

就医科室

产科

腹腔妊娠临床罕见，对于无症状的孕妇，一旦超声/临床诊断或可疑诊断腹腔妊娠，应尽快到三甲医院就诊复核评估。

急诊科

妊娠出现急性腹痛、阴道出血、腹部突然膨隆、低血压、晕厥、意识模糊等应立即急诊科就医或拨打120急救电话。

就医准备

就诊须知：挂号、资料准备、常见问题

就医提示

就医时应携带既往产检资料。

建议家属陪同就医。

就医准备清单

症状清单

尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等

是否有腹痛？腹痛出现的时间、强度、是否有变化、是否存在诱发和缓解因素？

是否有阴道出血？出血时间、与月经相比出血量如何？颜色是鲜血还是褐色陈旧性出血？

有无其他不适，如头晕、心慌、乏力等？

是否有胎动变化？胎动频率与平时相比有无明显不同？

病史清单

既往是否有异位妊娠病史？

是否为头胎？是否曾进行剖宫产？

是否进行避孕？

是否进行辅助生殖？

是否有子宫内膜异位症？

是否有其他妇科疾病，如输卵管炎？是否接受过妇科手术？

检查清单

近半年的检查结果，可携带就医

影像学检查：腹部超声、CT、MRI等。

产检的基本化验检查结果：血常规、肝肾功能、凝血功能等检查。

用药清单

近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医

促排卵药物：如氯米芬、克罗米芬等。

诊断

临床症状及身体检查对腹腔妊娠的诊断具有提示作用，超声及磁共振检查可做术前诊断，剖腹探查术中所见是确凿的诊断。

诊断依据

病史

高龄，有不孕史；

异位妊娠病史；

子宫内膜异位症；

输卵管手术史；

体外受精-胚胎移植史等。

临床表现

症状

同房后出现停经、早孕反应。

出现腹痛、阴道流血、腹腔出血，可触及腹部包块。

出现心慌、乏力、意识模糊。

胎儿可有胎心异常。

妇科检查

如胎儿存活，可清楚扪及腹壁下的胎儿肢体及胎动，胎位多数为横位。在胎儿下方常可触及子宫。子宫比妊娠月份小并偏于一侧。

阴道检查时，可见子宫颈被挤向一方。子宫旁可触及胎头、胎体，有时可在盆腔深部扪及一个柔韧的软块，即为胎盘。

可听到母体血管杂音，该血管杂音比子宫血管杂音响，常在胎盘种植的一侧，在髂棘内侧的腹部听到。

如胎儿死亡，则月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎，胎儿逐渐缩小。

特殊检查

缩宫素激惹试验：给孕妇静滴小剂量的缩宫素，观察子宫有无收缩。如观察不到增大的宫体收缩，考虑为腹腔妊娠；反之，则可除外腹腔妊娠。

辅助检查

腹部超声

腹部超声是首选的辅助检查。

超声检查发现子宫增大，比停经月份小，内无妊娠物；羊水液性暗区接近母体体表；子宫外见胎囊、胎心搏动或胎儿；宫腔外见胎盘回声。

腹部X线

未见正常的妊娠子宫及胎盘的阴影，胎头形状不规则；胎儿位置特别高持续呈横位。

侧位片时，在腹壁下可清楚地看到胎儿，母体肠曲阴影覆盖胎体与胎儿，部分相混。

胎儿部分盖在母体脊柱、前；在盆腔可见一块物阴影，可能是增大的子宫或胎盘。

CT、MRI

若超声显像不满意时，还可行CT、磁共振成像（MRI）辅助诊断，从而更准确地定位胚胎、胎盘，了解其血供及与周围脏器的关系。

诊断标准

原发性腹腔妊娠的诊断标准于1942年由Studdiford提出，需同时满足以下3个条件：

双侧输卵管和卵巢正常；

无子宫-腹膜瘘形成；

妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。

因为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠的临床处理和预后并无显著差异，因此上述诊断标准在临床中使用不多。

只要影像学检查（超声或MRI）或术中见妊娠物着床于腹腔内除输卵管、卵巢、阔韧带和宫颈以外的位置，即可诊断为腹腔妊娠。

诊断前需除外新发的异位妊娠破裂或子宫破裂，可通过超声、缩宫素激惹试验等诊断。

鉴别诊断

输卵管妊娠

相似点：均为异位妊娠，可出现停经、腹痛、流血等表现。

不同点：受精卵植入位置不同。如果妊娠物着床在两侧附件区，早期腹腔妊娠很容易被误诊为输卵管异位妊娠。可通过影像学检查、手术或病理检查鉴别，如果在输卵管上发现有卵黄囊或胚胎的孕囊，应诊断输卵管妊娠，排除腹腔妊娠。

子宫破裂

相似点：均可能出现剧烈腹痛、腹腔出血。

不同点：子宫破裂可能使受精卵排入腹腔，种植于腹腔，出现腹腔妊娠。可根据影像学检查判断。

治疗

治疗目的：避免孕产妇死亡及发生严重并发症。

治疗原则：腹腔妊娠无法自然分娩，应寻找合适的终止妊娠时机，终止妊娠的方式为开腹或腹腔镜手术。

剖腹手术

急诊手术

出现腹腔出血，或胎儿死亡时，应急诊手术取出胎儿。可选择剖腹手术或腹腔镜手术。

术前应进行充分评估和准备，如进行血管造影栓塞术、子宫动脉插管、输尿管插管、肠道准备、充分备血及多专科抢救团队等。

择期手术

对于一般情况尚可，且胎儿存活的腹腔妊娠患者，可选择期待治疗或终止妊娠。

国外通常将孕20周作为治疗决策的分界线，国内治疗决策的孕周分界线在孕20~28周不等。

对于≥孕20周的无症状者，延长孕周将提高新生儿的存活率，但也增加了孕妇的风险（即孕妇的并发症发生率和死亡率），通常可考虑孕32⁺⁰~35⁺⁶周终止妊娠，不追求足月。

对于＜孕20周的腹腔妊娠，一般不建议继续妊娠。

对于尚未发生胎死且孕周≥24周者，建议新生儿科团队参与新生儿抢救、向孕妇及家属解释早产儿风险，为孕妇及家属决策提供支持。

胎盘处理

胎盘的处理应根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间决定。

胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除。

胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（未达到4周），则在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐吸收。定期复查超声及血hCG。

如果发生感染，应剖腹酌情切除或引流。

若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，不作胎盘部分切除。术后需用抗生素预防感染^[9-12]。

预后

目前没有办法能将腹腔妊娠转变为宫内妊娠，尽早干预，可极大程度避免腹腔大出血，挽救孕妇生命。

治愈情况

有学者总结了1946~2008年已发表腹腔妊娠的病例报道共163例，其中孕产妇死亡率为12%（18/145），胎死宫内或围产儿死亡率为72%（114/158）。

也有报道2013~2018年已发表的26例活产的腹腔妊娠个案报道，其中7例为足月妊娠，新生儿畸形的发生率为23%（6/26）。

危害性

腹腔妊娠若未能及时处理，孕产妇可能出现围生期严重的失血、失血性休克，继而盆腹腔感染，甚至危及生命。

胎儿也可能出现生长受限、畸形，甚至胎死宫内/围产儿死亡^[9-11]。

日常

腹腔妊娠一经确诊，应由多学科团队医生和患者及家属共同决策，制定下一步方案。遵医嘱及时复查，监测相应指标。

日常管理

饮食管理

孕妇应均衡饮食，注重营养。避免进食不洁食物导致腹泻。

注意补充富含纤维素的食物，避免便秘。

生活管理

孕期避免剧烈运动、按压腹部。

遵医嘱按时产检，达一定孕周后在医生指导下监测胎动。

确诊为腹腔妊娠拟行择期手术，如有腹痛、呕吐、乏力、胎动异常等不适急诊就诊。

心理支持

孕妇应多和家属、医生沟通，避免焦虑等不良情绪。家属应给予支持和安慰。

孕妇及家属应接受胎儿早产、母婴风险大的现实，做好准备，配合医生积极诊治。

病情监测

遵医嘱，对于妊娠孕周≥20周病情平稳、选择继续妊娠者，建议定期超声检查（如每2~4周1次）和磁共振检查（如每4周1次）评估胎儿、胎盘情况，以及与周围组织器官的关系。

随诊复查

对于胎盘完整切除的患者，术后需每周检测血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平，直至阴性。对于血清hCG下降不满意者，可行超声检查评估胎盘吸收及其血供变化。

将胎盘留于腹腔内者，应定期进行超声检查及hCG检测了解胎盘退化吸收程度。必要时遵医嘱再次手术。

预防

对于有生育需求者，避免可能导致腹腔妊娠的高危因素，如控制盆腔炎性疾病和其他生殖系统感染、控制吸烟、改善子宫内膜异位症等可在一定程度上预防腹腔妊娠。

发现妊娠应在正规的医疗机构就诊，明确是否为宫内妊娠，并定期产检。

对于无生育要求者，做好避孕措施。

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最新修订时间：2023.12.29 13:49

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