产褥感染
科室：
产科
概述
分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染
主要表现为发热、疼痛、恶露异常
致病微生物感染导致，多为混合感染，β-溶血性链球菌是最常见的病原体
广谱、足量、有效抗生素治疗后预后良好，部分患者还需手术清除感染灶
定义
产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。
患者主要有三大临床表现：发热、疼痛和异常恶露[1-2]。
根据感染发生部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒症等。
发病情况
目前全球产褥感染发病率大约在5%~7%。产褥期脓毒症是全球产妇死亡的主要原因之一，大约占产妇产后死亡的10%~15%。产褥感染发病率在不同人群中存在一定差异：
高龄产妇，合并肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制，伴有细菌性阴道疾病、B族溶血性链球菌感染或性传播疾病感染状态的女性，产褥感染发病率较高。
早产、过期妊娠，以及发生胎膜早破、胎粪污染、阴道手术操作如产钳助产、手取胎盘等，并伴有产后出血的女性，产褥感染发病率较高。
产褥感染在剖宫产中发病率高于顺产，特别是顺产失败转剖宫产者[3-5]。
病因
机体免疫力与病原体毒力及数量之间平衡失调，导致了产褥感染的发生。
致病原因
致病微生物感染
外源性途径：手术操作如剖宫产、产钳助娩、手取胎盘、多次阴道检查、产程中使用宫内仪器。
内源性途径：非致病微生物转变为致病性微生物，如胎膜早破、羊膜腔感染等诱发产褥感染。
产褥感染多为混合感染，致病病原体有需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和支原体等。其中，β-溶血性链球菌是最常见的病原体。
高危因素
产妇体质虚弱：如营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、多次宫颈检查等。
妊娠并发症：如早产、过期妊娠、妊娠期糖尿病、产时感染、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎粪污染、子痫前期、子痫等。
分娩并发症：如早产、产程延长，产后出血多以及阴道助产，如产钳、手取胎盘，紧急剖宫产。产程中宫内仪器使用不当或次数过多，如宫内胎儿心电监护、胎儿头皮血采集等。
其他：高龄产妇，孕期合并肥胖、服用免疫抑制类药物，合并有细菌性阴道疾病或有性传播疾病感染，如淋病、梅毒等[1-2]。
症状
发热、疼痛、异常恶露是产褥感染的三大主要症状。
主要症状
发热
产褥早期发热的最常见原因是感染，可以表现为产后2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能，部分患者伴有头痛。
疼痛
由于感染部位、程度、扩散范围不同，疼痛的表现存在差异。
会阴侧切、裂伤、剖宫产伤口的局部感染可表现为伤口疼痛，局部红肿、发硬、伤口裂开，伤口可见脓液流出。
子宫内膜炎可伴有腹痛。
急性盆腔结缔组织炎主要表现为下腹痛。
异常恶露
会阴侧切、裂伤伤口可见脓液流出。
阴道内大量脓性分泌物伴臭味。
其他症状
如病情进一步进展为血栓静脉炎，脓毒症等，可表现为下肢疼痛、下肢水肿、多器官功能受损表现，如心肺功能衰竭等，严重可引起产妇死亡。
并发症
子宫内膜炎和肌层感染如未及时控制，可进一步进展形成盆腔脓肿、腹膜炎、盆腔血栓性静脉炎等，甚至发展为脓毒症、感染性休克，并可能引起产妇死亡[2,5]。
就医
产褥期发热、疼痛、恶露异常应及时就医。
就医科室
产科
如产后6周内出现发热、寒战、腹部或会阴伤口疼痛，伴恶露异常，建议产科就诊。
急诊科
如产后6周内出现严重高热、剧烈腹痛、意识障碍、血压不稳定，建议立即急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录产后体温情况，恶露情况，供医生参考。
建议携带产检资料、产科出院病历，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
产后体温最高是多少度？体温变化情况？
恶露的颜色、性状、气味如何？有无脓性恶露？
有无腹痛或会阴伤口处疼痛？程度如何？
腹部及会阴部伤口愈合情况如何？
病史清单
孕期是否有肥胖、糖尿病、高血压、贫血等病史，是否合并有细菌性阴道疾病或有性传播疾病史？
孕期是否有早产、过期妊娠、妊娠期糖尿病、产时感染、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎粪污染、子痫前期等病史？
分娩过程中产程时间，分娩时有无手术操作，如产钳、手取胎盘，是否为紧急剖宫产，产后出血情况如何？产程中宫内仪器使用次数及时间等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原检查，血、宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹窿穿刺物细菌培养和药敏结果等。
影像学检查：妇科超声检查。
诊断
医生一般根据病史，产后出现发热、腹痛及异常恶露等临床表现，同时结合查体即可初步诊断。
妇产科超声及血化验可辅助诊断，通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹窿穿刺物可进行细菌培养和药物敏感试验，以进一步指导药物治疗。
诊断依据
病史
孕期高血压、糖尿病病史。
合并细菌性阴道疾病或性传播疾病史。
伴有分娩并发症，如产程延长，手术助娩如产钳助产，急诊剖宫产，产后出血等病史。
分娩方式为剖宫产。
既往有宫腔手术史/药物治疗史，有早产、过期妊娠、妊娠并发症如妊娠期糖尿病、产时感染、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、子痫前期、子痫等。
临床表现
症状
典型症状为发热、疼痛和异常恶露。
宫腔及盆腹腔感染还可有寒战、头痛等全身不适。
体征
全身检查，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征的变化。
局部伤口：表现为伤口疼痛、局部红肿、发硬、伤口裂开，伤口化脓等。
宫腔、盆腹腔感染：可有明显的宫底压痛、反跳痛，宫颈举痛，阴道内可见脓性分泌物等。
脓毒症：可有血压下降、心率加快，少尿或无尿等表现。
实验室检查
血常规、C反应蛋白、降钙素原：白细胞升高，中性粒细胞百分比升高、核左移，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标上升等。
血培养、宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹窿穿刺物细菌培养和药敏：可培养出致病菌，并通过药敏试验指导进一步的抗生素治疗。
影像学检查
妇科超声检查、盆腔CT、磁共振成像：提示宫腔、盆腹腔内包块，通过影像学检查可对包块性质进行初步判断，辅助诊断并进行定位。
鉴别诊断
上呼吸道感染
相似点：患者均有发热、寒战等表现。
不同点：上呼吸道感染则主要表现为咳嗽、咳痰等；产褥感染多有腹痛，恶露异常，查体可有宫底压痛及反跳痛等。通过查体一般可鉴别。
泌尿系感染
相似点：两者均可有发热、下腹痛。
不同点：泌尿系感染可有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，肾盂肾炎除发热外，可有腰痛等不适。产褥感染与生产关系密切，一般通过查体可鉴别[2]。
治疗
治疗目的：及时控制炎症进展。
治疗原则：使用抗生素治疗，对脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。
支持治疗
体位
通常建议患者取半卧位，以利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。有血栓静脉炎者，应抬高患肢。
营养支持
产褥感染首先需要加强营养，注意补充足量的维生素、蛋白质。
纠正异常情况
对于存在电解质失衡的患者，需要纠正水、电解质失衡。病情严重、合并贫血的患者需要通过多次少量输新鲜血或血浆，以增加抵抗力。
若患者虚弱，可输注人血白蛋白。
抗炎治疗
足量、全疗程和有效的抗生素是产褥感染治疗的关键。
在未明确病原体前，需要根据临床表现及临床经验，选用广谱抗生素，如头孢联合甲硝唑等。随后依据细菌培养和药敏结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度，进行针对性的抗炎治疗。
口服抗生素
局部感染或轻度的全身感染，一般可通过院外口服抗生素治疗，常用方案包括头孢克洛或阿莫西林联合甲硝唑、克林霉素联合庆大霉素等，治疗疗程一般为10~14天。
B族溶血性链球菌感染者需要加用青霉素。在治疗后48小时评估治疗效果，治疗效果不佳者需要及时根据药敏结果更换抗生素。
需要严密监测腹痛、发热情况。
手术治疗
宫腔内存在明显感染灶的患者：在进行有效的抗生素治疗同时，需要通过清宫手术及时清除宫腔内残留物。病情严重者，如不能一次清除病灶，可在感染得到控制、体温正常后，再彻底清宫，避免因刮宫引起感染扩散、子宫内膜破坏和子宫穿孔。
会阴伤口或腹部切口感染的患者：需要及时切开引流。
盆腔脓肿的患者：可进行经腹或后穹窿穿刺或切开引流。
子宫严重感染的患者：经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、脓毒症或及感染性休克时，必要时可以行子宫切除术，清除感染源。
血栓静脉炎：可手术进行下腔静脉结扎和双侧卵巢静脉结扎，或切开病灶直接取出栓子。适合于药物治疗无效、脓毒性血栓不断扩散者，以及禁忌使用抗凝治疗者。
抗凝治疗
对于进展为血栓静脉炎的患者，在应用大量抗生素治疗的同时，需要评估利弊，加用肝素抗凝治疗，并在用药期间监测凝血功能[5-11]。
预后
产褥感染通常经过足量、有效的抗生素治疗预后良好；如病情延误，持续进展，可能引发严重感染甚至死亡。
治愈情况
产褥感染预后与感染严重程度密切相关。
感染程度较轻者，一般经积极抗炎治疗后预后良好。
对于已进展为脓毒症的产妇，其死亡率可达20%；对于已进展为感染性休克者，其死亡率可达40%，因此，需引起高度重视[11-13]。
日常
产褥感染的患者应注意加强营养，关注身体恢复情况，定期返院随访复查。
日常管理
饮食管理
产褥感染的产妇，在饮食上要注意增加蛋白的摄入，保证足够营养供给，增强个人抵抗力，促进伤口愈合。
生活管理
加强外阴伤口护理，保持外阴清洁。
外阴侧切伤口裂开者，需要在保持清洁的基础上，注意伤口换药。
剖宫产术后伤口感染者，需要注意腹部伤口换药，必要时医生会拆开缝线，进行引流，伤口会延期愈合。
心理支持
正常情况下，产褥期产妇生理和心理都会发生变化，产褥感染的发热、疼痛、异常恶露可能增加产妇的不良情绪，家属应给予关注和支持。
随诊复查
产褥感染的产妇治愈后仍需继续注意伤口愈合、腹痛及发热情况，如有感染迹象需立即就诊。
预防
临产前2个月避免性生活及盆浴。
孕期需加强营养，多食用含有丰富蛋白质、维生素、微量元素的食物，增强体质，避免出现贫血、营养不良等情况。
孕期需保持外阴清洁，及时治疗外阴、阴道及宫颈炎症。
产褥期应保持会阴清洁，每天擦洗2次。
对于阴道助产及剖宫产者，产后预防性应用抗生素。对于产程长、阴道操作次数多及胎膜早破，也应预防性应用抗生素[14]。
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最新修订时间：2023.12.26 17:19
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