免疫性不孕
科室：
生殖医学科、妇科
概述
与免疫因素相关的不孕症，分为男性免疫性不孕和女性免疫性不孕
与抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等多种抗体的产生有关
诊断需先排除夫妇双方其他原因导致的不孕
主要采取药物治疗，包括糖皮质激素、免疫抑制类药物等
定义
免疫性不孕是指由免疫因素导致的不孕。在不明原因的不孕症中，一部分可能存在免疫因素。男女双方的免疫因素均可能导致不孕。
育龄期男女具有正常性生活，未采取避孕措施1年以上，女方未能怀孕称为不孕症。
免疫性不孕的病因较为复杂，主要与各种抗体的产生有关，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗磷脂抗体、卵巢抗体等[1-2]。
对于免疫性不孕的诊断，首先应排除其他原因导致的不孕， 如感染、内分泌异常、生殖道畸形、输卵管阻塞、排卵异常及其他病变，以及男性精子、精液异常等[3-4]。
分类
根据引起不孕的性别进行分类，分为男性免疫性不孕和女性免疫性不孕[2]。
男性免疫性不孕：男性体内产生抗精子抗体，影响精子的活动力和功能。
女性免疫性不孕：女性体内产生抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等，影响受孕和胚胎着床。
发病情况
近年来，随着人们生活方式的改变及环境等因素的影响, 不孕症发病率呈逐渐升高的趋势。
我国不孕症发病率为7％～10％。其中有10％～20％为不明原因的不孕。在不明原因的不孕中, 由免疫因素导致的可能占大多数[5-6]。
抗精子抗体（SpAbs） 是引起男性免疫性不孕的重要因素，在不育男性中的患病率为6%～11%[7]。
病因
免疫性不孕的病因较为复杂，主要与各种抗体的产生有关，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗磷脂抗体、抗卵巢抗体等。但并非存在抗体就一定发生不孕。
致病原因
男性免疫性不孕
主要原因是一种名为抗精子抗体（AsAb）的物质出现在体内。
正常情况下，精子和免疫系统被血睾屏障分开。这个屏障的作用就是防止精子和免疫系统的细胞接触，从而避免免疫系统误认为精子是外来的有害物质而攻击它们。
但在血睾屏障受到破坏时，比如输精管受到损伤，或者睾丸、附睾发生炎症，免疫系统的细胞便会识别到精子，从而产生针对它们的抗精子抗体（AsAb）。
抗精子抗体（AsAb）的存在会导致精子黏在一起，减缓了它们的运动速度，从而降低受孕的可能性。所以，抗精子抗体（AsAb）的产生是导致男性免疫性不孕的主要原因。
女性免疫性不孕
女性体内产生的自身抗体和局部免疫功能的异常可导致女性免疫性不孕。
抗精子抗体
可存在于血清内及宫颈黏液中。精子和精浆含有抗原，通常阴道和子宫可吸收并分泌抗体。但在某些情况下，如免疫抑制物破坏或生殖道黏膜损伤，精子抗原进入淋巴细胞，产生抗精子抗体导致不孕。
抗磷脂抗体
抗磷脂抗体是一组自身免疫性抗体，此类抗体多与炎症有关。抗磷脂抗体可能引起小血管内血栓形成倾向，导致蜕膜或胎盘血流不足，从而影响受孕。
抗子宫内膜抗体
抗子宫内膜抗体是以子宫内膜为靶抗原产生的自身抗体。该抗体和子宫内膜中抗原产生抗体反应，引起内膜损伤，干扰孕卵着床和胚胎发育。
抗子宫内膜抗体可在60%的子宫内膜异位症的患者血清中检出，而且患者常合并抗甲状腺、抗内皮、抗卵巢抗体。
自身免疫性疾病
自身免疫疾病会导致免疫系统异常，可能增加免疫性不孕的风险。常见的疾病有系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺疾病等。
其他因素
研究表明，体内抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体、抗核抗体、自然杀伤性细胞以及子宫内膜免疫微环境等均可能影响受孕[2,8]。
高危因素
存在以下一项或多项因素的女性，患有不孕症的风险较高：
女方年龄较大（＞35岁）。
母亲或姐妹中有免疫性不孕患者。
生殖系统感染性疾病，如卵巢炎、输卵管炎等。
自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等。
1型糖尿病。
生殖系统手术，如输精管结扎、输卵管手术等。
长期生活压力、心理压力过大。
有抽烟、饮酒等不良生活习惯。
症状
免疫性不孕的典型表现是男女双方未采取避孕措施、性生活规律，1年以上仍未怀孕。
主要症状
夫妇未采取避孕措施、性生活规律（每周2次及以上），1年以上仍未怀孕，是免疫性不孕症的主要表现[5,8]。
其他症状
多数患者除表现为不孕外，无其他不适症状，伴有其他疾病者可有相应的症状。
女性
月经不规律：部分女性患者可能出现月经周期紊乱。
排卵障碍：抗精子抗体或抗子宫内膜抗体影响正常排卵功能。
男性
精子活力降低：抗精子抗体影响精子的活力和运动能力。
精子凝集：抗精子抗体可能导致精子之间的凝集现象。
就医
尝试怀孕一年以上未成功者及时就医。建议夫妇两人同时就医。
就医科室
生殖医学科
一年内无避孕行为，有正常性生活，怀孕未果，建议及时就医。
妇科
女性也可以到妇科进行相关检查和治疗。
男科
男性可到男科进行相关检查。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
收集并整理相关个人病史资料，包括身体症状、手术史、家族病史等。
与伴侣商量并确认就诊时间，双方一同前往医院了解诊断和治疗相关信息。
在医生要求的情况下，可以提前完成相关辅助检查（如B超、基础体温记录等）并携带报告。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否存在一年内尝试怀孕未果的情况？
女性是否存在月经不规律、痛经等症状？
女性是否有排卵障碍的表现，如无排卵、周期短缩等？
男性是否有精子活力降低、精子凝集现象？
是否有多次早期流产或习惯性流产的情况？
病史清单
以往是否有生殖器官手术史或感染史？
是否存在遗传性疾病或家族中有免疫性不孕的病例？
是否有自身免疫疾病史？
是否有患有其他疾病或长期使用药物的情况？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、甲状腺功能检查、性激素检查等。
影像学检查：经阴道或经腹妇科超声检查等。
其他：宫颈液基薄层细胞学检查、人乳头瘤病毒检测、腹腔镜检查、宫腔镜检查、输卵管通畅度检查等。
男方检查：精液分析、泌尿生殖系统其他检查。
诊断
对于免疫性不孕的诊断，首先应排除其他原因导致的不孕，如感染、内分泌异常、生殖道畸形、输卵管阻塞、排卵异常及其他病变，并且应排除男方精子、精液异常等因素导致的不孕。
诊断依据
病史
存在多次早期流产或习惯性流产。
有生殖器官手术史、感染史或家族免疫性不孕病例。
有系统性红斑狼疮、 自身免疫性甲状腺疾病等自身免疫性疾病。
临床表现
无避孕措施尝试怀孕一年以上未果。
检查
需要男女双方同时就诊，男性和女性需要做的检查也不一样，医生会根据病史酌情选择相应的检查。
男性
精液分析：评估精液的数量、精子数量、活力和形态、精子DNA碎片率判断是否存在精子问题。
抗精子抗体检测：评估精液中是否存在对精子活动产生不良影响的抗体。
输精管造影：检查输精管是否通畅，排除输精管堵塞造成的不孕。
女性
抗体检测：包括子宫颈黏液中抗精子抗体检测（性交后试验），血液中抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗磷脂抗体、抗子宫内膜抗体等，以确定血清中是否存在影响受孕的自身免疫性抗体。
子宫颈黏液检查：子宫颈黏液对精子的活动具有重要影响。为了诊断免疫性不孕，需探查粘液的稀释性、分泌量和性质。
超声检查：通过超声检查了解子宫、输卵管和卵巢的状况。特别是输卵管通畅性，输卵管堵塞可能导致精子与卵子不能在输卵管作用，引起不孕。
子宫腔镜检查：子宫腔镜可以清晰地观察子宫内膜的情况，对于排除子宫内膜炎症、粘连等情况有一定的参考价值。
激素水平检查：激素水平检查包括促卵泡激素 (FSH)、黄体生成素 (LH)、孕酮、雌二醇 (E2) 等，帮助了解卵泡发育的情况，此外，部分激素亦与免疫有关。
免疫功能检查：检查T细胞、B细胞、自然杀伤 (NK) 细胞的水平，判断免疫系统在不孕中的作用。
输卵管通液检查/造影检查：排除结构性因素，如输卵管堵塞导致的不孕[2,4]。
鉴别诊断
子宫因素不孕
例如子宫平滑肌瘤、子宫内膜异位症。这些疾病也可能引起受孕困难或习惯性流产。通过B超、子宫内膜检查等检查方法可以发现子宫疾病。
输卵管因素不孕
例如输卵管阻塞。这类疾病导致受孕困难的原因是因为阻碍了精子和卵子的结合。输卵管因素不孕涉及输卵管的结构和功能问题，输卵管造影可以确定输卵管的通畅性。
内分泌因素不孕
例如多囊卵巢综合征、黄体功能不全。这类疾病可能导致不孕的原因是内分泌失衡，影响排卵功能。通过血液检查激素水平、B超检查卵巢，可以发现这些疾病[5,8]。
治疗
治疗目的：调节抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等水平，以恢复正常的生育能力。
治疗原则：主要针对免疫反应进行药物治疗，包括糖皮质激素、免疫抑制剂等。可能需要采取联合治疗。
药物治疗
糖皮质激素
如地塞米松、泼尼松，可以抑制免疫反应。适用于抗精子抗体和抗子宫内膜抗体水平较高的患者。
长期使用可能导致内分泌失衡、免疫力下降、糖代谢异常等不良反应。
免疫抑制剂
如环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤，用于抑制过强的免疫反应。适用于严重免疫性不孕患者[9]。
使用免疫抑制剂可能导致免疫力下降，增加感染风险。
抗凝剂
目前生殖领域较为常用的抗凝药物主要有阿司匹林和低分子肝素，有部分研究表明其在改善妊娠结局中发挥一定的作用。
对于反复心磷脂抗体阳性及抗体滴度持续高水平者, 可以使用阿司匹林、低分子肝素、泼尼松联合治疗[10]。
抗凝药物也可能有一定的不良反应，如出血、消化道不适等。需要定期监测凝血功能。
静脉注射免疫球蛋白
目前临床主要用于免疫过度活跃患者，但其有效性和安全性仍值得商榷[10]。
宫腔灌注
宫腔灌注主要用于改善子宫内膜免疫微环境。针对子宫内膜免疫细胞比例异常患者，如NK比例较高，常采用地塞米松进行治疗。
小样本量临床研究提示，宫腔灌注地塞米松能够明显降低患者子宫内膜NK的比例，可能会改善其子宫内膜容受性并提高胚胎种植成功率。
内膜搔刮
有研究认为子宫内膜搔刮术可以刺激内膜局部炎症反应及血管形成，改善子宫内膜的容受性，提供了胚胎着床的有利条件，提高胚胎着床率及临床妊娠率。
需要先评估患者子宫内膜免疫状态，只有当其子宫内膜免疫细胞处于低下或不活跃状态时才可考虑行内膜搔刮治疗[9]。
辅助生殖
当其他方法都失败时，可以选择辅助生殖技术，如体外受精-胚胎移植（俗称“试管婴儿”）、卵胞浆内单精子注射等。
辅助生殖技术的成功率受年龄、卵巢功能等多种因素影响，部分妇女可能需要多次尝试。患者在接受治疗前需与医生充分沟通，了解各种风险和可能的结果[8,11]。
中医治疗
中医方面认为，免疫性不孕与肾阴虚、肾阳虚、肝肾精血亏虚、外感邪毒、湿度渡淤血互结等因素有关。建议以除湿化痰、解毒祛瘀，以及补肾扶正和活血化瘀为核心治疗。药方中含有红藤、丹参、赤芍、山药等成分。
治疗的过程中如果同房需应用避孕套，防止精子抗原对女性构成刺激，阻断免疫反应的发生。待复查抗精子抗体结果为“-”，可不予使用避孕套[12]。
预后
免疫性不孕治愈概率相对较低。使用适当的治疗手段依然有可能帮助患者提高生育能力。
治愈情况
免疫性不孕的预后因个体差异而异，治疗效果受多种因素影响。总体来说，免疫性不孕的治愈概率相对较低，但采用适当的治疗方法依然可能帮助患者成功怀孕。
预后因素
治愈概率与以下因素相关：
患者年龄：年龄较轻的患者，特别是女性年龄在35岁以下，治疗成功率较高。
患者基础健康状况：患者无其他严重疾病，基础身体健康状况较好，有利于提高治疗效果。
抗体水平：抗精子抗体和抗子宫内膜抗体水平较低的患者，预后相对较好。
危害性
免疫性不孕的危害主要包括：
影响受孕：抗精子抗体和抗子宫内膜抗体导致受精能力降低，使患者难以成功怀孕。
导致早期流产：免疫性不孕患者在怀孕初期可能出现习惯性流产的情况。
心理压力：患者因为不孕问题可能面临较大的心理压力，进一步影响生育能力[13-14]。
日常
免疫性不孕患者日常注意保持健康的生活方式，避免感染，定期进行检查，及时关注和处理任何可能影响生殖健康的状况。同时保持积极心态，有利于提高治疗效果。
日常管理
饮食管理
保持均衡饮食，摄入充足的营养，以增强身体免疫功能。
多摄入富含抗氧化物质的食物，如新鲜水果、蔬菜，帮助清除体内有害物质。
避免过多摄入高脂肪、高糖食物，以防内分泌失衡。
不喝酒，限制咖啡和茶等含咖啡因饮料的摄入。
生活管理
保持规律作息，确保充足睡眠，提升身体抗病能力。
保持适度运动，如散步、瑜伽等，增强体能，改善内分泌失衡。
戒烟，烟草中的有害物质会影响生育能力。
注重生殖系统的清洁卫生，避免感染。
心理支持
保持良好的心态，尽量避免焦虑、抑郁等情绪的干扰。
可寻求心理咨询师的帮助，也可加入患者互助组织，共同面对不孕问题。
与伴侣保持良好的沟通，相互支持，共同面对治疗和康复过程。
随诊复查
免疫性不孕患者在治疗过程中需要进行复查，以了解治疗效果和调整治疗方案。具体的复查时间和项目需要根据患者的病情、治疗阶段以及医生的建议来决定。
复查项目通常包括：
血液检查：检查免疫球蛋白、激素水平，了解内分泌和免疫功能情况。
抗体检测：包括抗精子抗体、抗子宫内膜抗体检测等，了解抗子宫内膜抗体水平的变化，评估治疗效果。
预防
免疫性不孕病因复杂，没有明确的预防方法。养成良好的生活习惯和注意健康状况，可以降低免疫性不孕的发生风险。
均衡饮食，定期运动，保持健康的体重，避免过度脂肪和糖分摄入。
戒烟、限制饮酒，避免长时间劳累和精神紧张。
保持生殖器官的清洁卫生，避免不洁性行为，及时治疗生殖道感染病症。
定期进行妇科检查，及时发现和治疗生殖道疾病，如子宫内膜炎、盆腔炎等。
如果患有自身免疫性疾病，遵循医生建议进行相应的治疗。
如果在尝试怀孕过程中出现问题，建议及时就诊，以免错过最佳治疗时机。
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最新修订时间：2024.01.16 16:01
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