眼肌麻痹

又称：

眼肌瘫痪

科室：

眼科、内分泌科、神经内科

概述

常有眼球运动障碍、复视等表现

可能与炎症、糖尿病、肿瘤、脑血管病、外伤等有关

针对原发疾病采取手术或药物治疗

积极治疗预后良好，症状和原发病可获得缓解或痊愈

定义

眼肌包括眼内肌和眼外肌。眼内肌包括睫状肌和瞳孔括约肌。眼外肌包括上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌和下斜肌。

眼肌麻痹是一种眼肌功能失常的疾病，是控制眼球运动的神经、眼外肌伤受损引起的肌肉发生瘫痪。

常见症状有眼球运动障碍、视觉障碍（包括视物模糊、视野缺损等）、上眼睑下垂、眼眶疼痛、瞳孔改变等。

患者可能有糖尿病、脑血管病、肿瘤等基础疾病^[1-2]。

分类

根据眼肌麻痹的病因及病理表现，可以分为以下几种类型^[1-3]。

周围性眼肌麻痹

常由于眼球运动神经受累、重症肌无力导致的神经肌肉接头病变和眼外肌本身病变引起。

受损神经多为动眼神经、外展神经、滑车神经，多见于颅脑血管疾病、炎症性疾病、颅内肿瘤、甲状腺性相关眼病、遗传等。

核上性眼肌麻痹

是一种神经退行性疾病，由于大脑皮质眼球同向运动中枢或其传导束损害，产生两眼联合运动障碍，使双眼出现同向注视麻痹，双眼不能协同向上、向下或向一侧转动。又称凝视麻痹。

核间性眼肌麻痹

连接一侧动眼神经核与对侧展神经核之间的内侧纵束（MLF）病变所致，使动眼神经核与对侧展神经核联络中断。

根据临床表现可分为前核间性眼肌麻痹、后核间性眼肌麻痹和一个半综合征（表现为患侧眼球水平注视时既不能内收也不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震）。

糖尿病性眼肌麻痹

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病引起的全身周围神经病变在眼部的体现，临床以动眼神经麻痹最多见。

痛性眼肌麻痹

表现为海绵窦、蝶骨嵴处的硬脑膜有非特异性炎性肉芽肿，并向眶上裂及眶尖部蔓延，伴有一侧眶周痛或头痛，伴同侧眼球运动神经麻痹。

痛性眼肌麻痹病因不明，可能与病毒感染、免疫缺陷、巨细胞性血管炎、胶原组织病、鳞状细胞癌的周围神经转移有关。

发病情况

周围性眼肌麻痹

多由微循环障碍导致的动眼神经麻痹，好发于50岁及以上人群，且多合并高血压病史^[4-5]。

核上性眼肌麻痹

多发生于中老年人，隐袭起病，进行性加重^[9]。

核间性眼肌麻痹

好发于老年患者。

糖尿病性眼肌麻痹

好发于年龄超过50岁的糖尿病患者，起病多急骤。

痛性眼肌麻痹

好发于50岁左右的中老年人，男女发病无显著性差异。常为急性或亚急性起病。

病因

引起眼肌麻痹的原因较多，常见原因有糖尿病、脑血管疾病、肿瘤、重症肌无力、外伤、炎症等。

致病原因

糖尿病

引起眼肌麻痹的最常见原因。糖尿病可能导致微血管病变、糖代谢紊乱，以及神经生长因子减少，引发糖尿病性眼肌麻痹。

脑血管疾病

例如脑梗死、脑出血和动脉瘤，可能损害控制眼肌的神经。

肿瘤

颅内肿瘤（如脑瘤）可能压迫或侵犯到控制眼球运动的脑神经，导致眼肌麻痹。

鼻咽喉也可能压迫动眼神经，大多为单侧眼肌麻痹。

重症肌无力

这是一种影响神经与肌肉接头的自身免疫性疾病，可能导致眼肌麻痹。

外伤

某些外伤可能引起脑神经压迫、损伤，引起眼肌麻痹。常见的有颅内骨折、外伤性内直肌麻痹。

炎症

颅底神经炎、眶后或海绵窦附近的炎症性改变，可以引起眼肌麻痹，经过治疗大多可以好转。

感染

包括鼻窦炎和颅内感染，它们可能导致脑神经受损，进而影响眼肌的运动。

其他原因

包括甲状腺相关病变、海绵窦血栓性静脉炎也可能引发眼肌麻痹^[9-10]。

先天性眼外肌麻痹，可由常染色体遗传导致。

高危因素

具有下列一项或多项危险因素者，为眼肌麻痹的高危人群：

年龄≥50岁。

脑血管病。

免疫力下降。

患有高血压、糖尿病。

有眼部遗传性疾病或家族史。

症状

各种类型的眼肌麻痹表现有差异。主要表现为眼球运动障碍、上眼睑下垂、复视、视物模糊、眼痛等，严重时可能会出现斜视。各种类型的眼肌麻痹表现有差异。

主要症状

眼肌麻痹的临床表现与原发病及受损部位、病情的发展等有关。

周围性眼肌麻痹

患者大多存在血管性危险因素，呈急性或亚急性发病。

主要症状有上眼睑下垂、眼球内收、斜视、瞳孔散大，同侧头部及眼眶疼痛^[6-8]。

核上性眼肌麻痹

典型表现包括垂直性凝视麻痹、早期姿势不稳定、容易向后摔倒、典型的帕金森样症状、对左旋多巴反应差，有假性球麻痹及前额释放症状^[9]。

核间性眼肌麻痹

前核间性眼肌麻痹：双眼向对侧注视时，病变侧眼球不能内收，对侧眼震。

后核间性眼肌麻痹：双眼向患侧注视时，患侧眼球不能外展。

一个半综合征：患侧眼球水平注视时既不能内收也不能外展，对侧眼球不能内收，可以外展，伴水平眼震。

糖尿病性眼肌麻痹

表现为一侧较重的以眼外肌受累为特征的眼肌麻痹、上眼睑下垂、复视、视物模糊，可伴有呕吐，部分患者伴有前额、眶上区疼痛。

痛性眼肌麻痹

症状主要包括眼痛，表现为眼眶周及眼球后疼痛，可能放射至额部及枕部，常为首发症状。

多数患者疼痛较剧烈，可能为持续性胀痛、针刺样痛或压榨样痛。

可伴有恶心、呕吐、头痛等^[1-2]。

就医

出现眼部活动障碍、复视等情况，应就诊于眼科、神经内科或内分泌科。

您可以根据如下清单对症状、既往史、检查史、用药史进行回忆，以便准确快速回答医生问题，提高就诊效率。

就医科室

眼科

出现眼球活动障碍、上眼睑下垂、复视、眼眶疼痛等症状，建议尽快到眼科就诊。

神经内科

如果出现上述症状，且伴有头痛、头晕，建议到神经内科就诊。

内分泌科

如果出现上述症状，且既往患有糖尿病，建议到内分泌科就诊。

就医准备

就诊须知：挂号、资料准备、常见问题

就医提示

及时就医，避免耽误病情。

就医前避免自行用药

就医前不要戴隐形眼镜，眼部不要化妆。

建议家人陪同就医。

就医准备清单

症状清单

尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等

是否有眼球活动障碍、眼球不能转动情况？

是否有上眼睑抬起困难、眼睛不能完全睁开表现？

是否有两眼不能同时注视目标的表现？

是否在看同一物体时感觉为两个物像，有重影？

是否有眼眶疼痛、视力下降？如有，持续多久了？

病史清单

是否有眼部或周围组织的长期炎症？

是否患有高血压、糖尿病、甲亢、脑血管疾病？

是否患有肿瘤性疾病？

是否有眼外伤病史、其他眼部病史或手术史？

是否有家族性眼病史、遗传病史？

是否患有免疫性疾病？

检查清单

近半年的检查结果，可携带就医

眼科检查：视力及验光检查、裂隙灯检查、眼底检查等。

实验室检查：血常规、感染四项、生化检查等。

影像检查：眼部B超检查、数字减影全脑血管造影（DSA）、眼底血管造影检查、颅脑CT和MRI检查等。

用药清单

近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医

降糖药：二甲双胍、胰岛素等

胆碱酯酶抑制剂：新斯的明等。

抗炎药：地塞米松、甲泼尼龙等。

诊断

医生会根据病史、临床表现做出初步判断，进一步确诊需要依赖于眼科检查、影像学检查以及神经电生理检查等。

诊断依据

病史

有高血压、糖尿病、脑血管病史。

有肿瘤性疾病。

有眼部遗传性疾病、家族史。

临床表现

有视力下降、复视、眼眶疼痛、眼球活动障碍、斜视等表现。

眼部专科检查

视力检查

通过视力表进行检查。检查时遮盖其中一只眼睛，由上至下指出视力表的字符，受检者能正确看清的最下一行的标志数字为受检者视力。

部分患者可能会出现视力下降。

验光检查

近视患者可做验光检查，明确是否存在屈光不正。

眼底检查

常用直接检眼镜、双目间接检眼镜或90D前置镜检查眼底，可检查患者视神经、视网膜是否发生病变。

裂隙灯检查

观察角膜、前房、虹膜、瞳孔、玻璃体、眼睑等情况。检查时患者应呼吸平稳，听从医生的指示，不要随意眨眼或闭眼。

影像学检查

数字减影全脑血管造影（DSA）

诊断脑血管病的重要检查方法之一，可以直观地测定血管狭窄程度和范围,观察侧支循环情况。

眼底血管造影

包括眼底荧光素钠血管造影（FFA）及吲哚菁绿血管造影（ICGA）等，可以显示视网膜和脉络膜血管形态，观察微循环状态。

颅内CT检查

用于了解颅内病变，如血管瘤等情况。

血管瘤的典型表现是脑实质中毛糙环形或不规则形状病灶。CT平扫表现为高密度，强化扫描轻度强化或不强化，或有钙化。

MRI检查

软组织分辨率高，能清楚显示病变部位、大小形态、组织学特征及其与周围组织的关系。

可检查患者是否有脑部疾病，如脑干出血、脑干梗死、脑干血管疾病、脑部肿瘤等。MRI结果可作为术前诊断依据。

其他辅助检查

神经电生理检查

重复神经电刺激对诊断重症肌无力是具有确诊价值的检查方法。

甲状腺功能检查

检查甲状腺功能，判断患者是否患有甲状腺亢进症，甲亢性眼肌麻痹一般还伴有突眼、眼睑水肿、复视等症状。

新斯的明试验

新斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂，可抑制人体内胆碱酯酶的活性。一旦试验结果为阳性，常提示患者患有重症肌无力。

鉴别诊断

帕金森病

相似点：两者都会出现吞咽困难、步态不稳及平衡障碍，姿势不稳、反复跌倒等典型的帕金森样症状。

不同点：帕金森病的帕金森样症状常是不对称的，吞咽困难常发生在核上性眼肌麻痹的早期阶段，而帕金森病的吞咽困难常发生在疾病的中晚期阶段，核上性眼肌麻痹的进展比帕金森氏病快^[9]。

甲状腺相关眼病

相似点：均可出现复视、眼球运动障碍、角膜病变甚至继发视神经病变。

不同点：甲状腺相关眼病患者甲状腺区域稍增粗，多有甲状腺相关疾病病史。

眼肌型重症肌无力

相似点：均可出现复视。

不同点：眼肌型重症肌无力主要临床特点为肌无力症状的波动性、易疲劳性以及晨轻暮重^[1-2]。

治疗

治疗目的：通过对症治疗和原发病治疗缓解并消除病症。

治疗原则：针对具体病因进行治疗，通常采取药物治疗、手术治疗、针刺治疗等方法。

药物治疗

药物治疗通常作为首选，针对病因和症状给予适当的药物。

改善血液循环药物

主要用于周围性眼肌麻痹。常用的药物有复方樟柳碱注射液，可以促进缺血组织迅速恢复。用于周围性眼肌麻痹。常于病变侧或双侧颞浅动脉旁皮下注射治疗。

脑出血和眼出血急性期禁用。青光眼和房颤患者慎用。

神经营养药

常用药物有甲钴胺、维生素B1等。一般情况下，适用于所有的眼肌麻痹患者。

抗炎药物

主要针对感染或非感染性疾病引起的眼肌麻痹。

感染性疾病根据病原体给予对应的抗感染药物。

非感染性可给予糖皮质激素，常用药物有甲泼尼龙和地塞米松。

需要注意的是，长期使用可能导致体重增加、皮肤变薄、易出血等不良反应。

胆碱酯酶抑制剂

用于重症肌无力引起的眼肌麻痹。常用药物有新斯的明、溴吡斯的明。使用时需定期检查肝功能和血常规。

抗帕金森病药

主要用于核上性眼肌麻痹，复方左旋多巴、金刚烷胺、培高利特、麦角乙胺等可能对部分早期症状有一定的改善作用^[11]。

其他药物

糖尿病患者需遵医嘱使用二甲双胍、胰岛素等降糖药。

局部注射肉毒毒素可改善眼睑痉挛及其他局灶性肌张力障碍。

手术治疗

肿瘤切除手术

肿瘤引起的眼肌麻痹需通过手术切除肿瘤来治疗。手术的具体方式和治疗效果取决于肿瘤的大小、位置和生长速度等因素。

动脉瘤夹闭手术

用于治疗由颅内动脉瘤引起的眼肌麻痹的手术。术后可能出现基底节缺血性梗死、神经功能障碍等并发症，需要患者和医生共同权衡风险。

颅脑外伤清创手术

针对颅脑外伤引起的眼肌麻痹，医生可能会选择通过手术清除原发部位的血肿或异物。术后可能需要相应的恢复和康复治疗。

针刺治疗

针刺治疗可对因眼球运动神经损害所致的周围性眼肌麻痹具有一定疗效。

针刺取穴为患侧睛明、承泣、四白、阳白透刺、双侧太阳、球后、鱼腰、照海、申脉、内关、三阴交。采用平补平泻法，每天进行一次针刺。

通过针刺疗法达到疏通经络，健脾疏肝的效果，从而达到恢复眼肌功能的目的^[12]。

介入治疗

对于脑干梗死引起的核间性眼肌麻痹，急性期可采取血管内介入治疗，将溶栓药物注射至血管闭塞部位，以恢复血流。

其他治疗

如恶性肿瘤引起的眼肌麻痹，还需要进行相应的化疗和放疗。鼻咽癌患者常需要进行放疗。

预后

眼肌麻痹的预后取决于眼肌麻痹的原因，早期发现和治疗可以改善预后。

治愈情况

周围性眼肌麻痹

经对症治疗后，预后良好，2～3个月可完全恢复，少部分患者存在复发的可能。

重症肌无力患者经过及时治疗后可明显改善症状。

核上性眼肌麻痹

目前尚无有效治疗方法，病变呈进行性发展，预后较差。

核间性眼肌麻痹

原发病治疗及时症状能够明显缓解或消失。

糖尿病性眼肌麻痹

本病经及时治疗一般预后较好，2~4 个月内可好转或治愈，但有复发倾向。

痛性眼肌麻痹

使用激素类药物治疗效果显著，疼痛症状消失或减轻，但易复发^[13]。

危害性

眼肌麻痹可以对个人的生活质量产生重大影响。以下是眼肌麻痹可能带来的一些主要危害。

视觉障碍

眼肌麻痹会影响眼球的正常运动，导致复视、视野缺失或者视线不对准，极大地影响了视觉功能。

疼痛和不适

眼肌麻痹可能会引起上眼睑下垂、眼球内收等症状，带来疼痛和不适，严重时可能影响开闭眼功能。

生活质量下降

由于视觉障碍和疼痛，患者的日常生活可能会受到很大影响，包括学习、工作、驾驶以及执行其他需要视力的任务。

社交问题

视觉问题可能会影响人际交往，导致自尊心下降和心理压力增大。

潜在的严重疾病

眼肌麻痹可能是一些更严重疾病的早期症状，如糖尿病、神经性疾病、甲状腺疾病或者颅内动脉瘤。如果不及时识别和治疗，可能会导致更严重的健康问题。

日常

积极控制血压、血糖、血脂，遵医嘱复查。注重眼部保护和避免过度用眼。

日常管理

饮食管理

在营养均衡的基础上，可多摄入富含维生素C、维生素E等抗氧化物质的蔬菜和水果，如花椰菜、橙子等。

避免食用辛辣刺激性食物，少吃腌制食品和过于油腻食品。

糖尿病患者要少食多餐，限糖摄入。

生活管理

积极控制血压、血糖、血脂。

戒烟少酒。

保持心态平稳，不要过度焦躁。

保持规律、适度的体育锻炼。

保证眼部的卫生，注意避免因眼部卫生导致眼部感染和炎症。

养成良好的生活作息，避免过度用眼。

心理支持

部分眼肌麻痹患者会伴有眼眶疼痛症状，疼痛感明显且时间较长，患者会产生焦虑、暴躁、抑郁等消极情绪，需要及时向家人或朋友倾诉，也可以寻求医生的帮助。

家属应当给予心理支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

随诊复查

随诊时间

对眼肌麻痹临床症状和原发病积极治疗，定期到医院随诊复查。

手术方式治疗眼肌麻痹，术后一年复查一次，遵医嘱按时服药，术后若出现复发或者并发症，要及时前往医院检查，防止情况恶化。

随诊时需要做的检查项目

视力、眼压、裂隙灯检查、眼底照相、眼部CT检查等。

预防

40～60岁的人群，每2年至少进行一次常规眼科检查；60岁以上的人群，每年至少进行一次眼科检查。

有家族遗传病史的患者应定期进行筛查。

有病毒感染、眼部炎症、全身性疾病时应积极治疗。

糖尿病、高血压等原发病遵医嘱服药、定期复查。

参考文献

[1]

杨培增，范先群. 眼科学. 人民卫生出版社，2013.

[2]

吕传真，周良辅. 实用神经病学. 上海科学技术出版社，2014.

[3]

黄爱平，张建良，李霄，等. 眼肌麻痹的眼外相关病因分析. 国际眼科杂志，2011，11(3)：495-497.

[4]

Gluckstein J, Prasad S. Infectious ocular motorneuropathies. Curr Opin Ophthalmol, 2019, 30:454⁃461.

[5]

Jung JS, Kim DH. Risk factors and prognosis ofisolatedischemic third, fourth, or sixth cranial nerve palsies in theKoreanpopulation. J Neuroophthalmol, 2015,35:37⁃40.

[6]

Fang CB, Leavitt JA, Hodge DO, et al. Incidence and etiologies of acquired third nerve palsyusing apopulation⁃based method. JAMA Ophthalmol, 2017,135:23⁃28.

[7]

Tamhankar MA, Biousse V, Ying GS, et al. Isolated third,fourth, and sixth cranial nervepalsies from presumed microvascular versus othercauses: aprospective study. Ophthalmology, 2013, 120:2264⁃2269.

[8]

朱丽平，王佳伟. 周围性动眼神经麻痹临床特点与病因分析. 中国现代神经疾病杂志，2020，20(8)：746-751.

[9]

李群，承欧梅. 进行性核上性麻痹的诊治进展. 重庆医科大学学报，2017，42(06)：759-764.

[10]

姚向荣，王海燕，吕云利，等 . 糖尿病性眼肌麻痹患者血液流变学分析. 现代中西医结合杂志，2013，22(19)：2061-2063.

[11]

徐玉，沈静萍，谷建芳，等. 进行性核上性麻痹临床特征及误诊分析. 临床误诊误治，2021，34(11)：12-16.

[12]

张丽萍，王旒靖，吴颖琦，等. 马惠芳教授针刺治疗眼肌麻痹的临床经验. 针灸临床杂志，2022，38(08)：92-96.

[13]

周柏玉，刘小辉，张艳侠. 痛性眼肌麻痹的研究进展. 国际眼科杂志，2012，12(9)：1683-1685.