重症心肌炎
科室：
心血管内科
概述
一种严重影响心脏肌肉的炎症性疾病
表现为疲劳、呼吸困难、胸痛、心悸或晕厥等
病因有病毒感染、自身免疫反应或药物毒性等
治疗包括药物治疗、护理观察、血流动力学监测或心脏辅助装置
定义
心肌炎是心肌细胞发生的炎症性疾病，与多种因素有关，最常见病因为病毒感染。
医学上并没有标准的重症心肌炎的概念，通常所说的重症心肌炎是指心肌炎表现危重的患者，病情恶化迅速，可能导致心功能衰竭、休克甚至死亡[1-3]。
分类
重症心肌炎的分类依据征如下。
根据病因
病毒性重症心肌炎：常见病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒、巨细胞病毒等，症状多样，预后相对较好。
细菌性重症心肌炎：由细菌引起，如溶血链球菌，临床上较少见，预后一般而言较差。
自身免疫性重症心肌炎：与自身免疫疾病有关，如系统性红斑狼疮，治疗难度较大。
病因
与各种导致心肌炎的原因相关。
致病原因
病毒感染
如柯萨奇病毒、新冠病毒、埃可病毒、巨细胞病毒等。
细菌感染
如溶血性链球菌。
自身免疫性疾病
如系统性红斑狼疮。
药物或化学物质
如某些抗生素、抗心律失常药物、心脏毒性化疗药物等。
发病机制
不同病因导致的重症心肌炎发病机制不同。
病原体直接侵入心肌细胞，导致心肌细胞受损、炎症反应和心肌组织改变。
病原体感染后，体内免疫系统异常，产生抗心肌抗体，导致心肌细胞受损。
药物或化学物质直接毒害心肌，导致心肌细胞损伤、炎症反应及心功能损害。
症状
主要表现为疲劳、胸痛等。
主要症状
疲劳
患者体力明显下降，进行日常活动时容易感到疲劳无力。
呼吸困难
在休息或活动时出现呼吸急促，严重时可能出现端坐呼吸。
胸痛
表现为心前区压榨或刺痛，可能持续或阵发性。
心悸
感觉心跳明显加快或不规律。
晕厥
突然意识丧失，持续时间短暂。
其他症状
高热
可能伴随着病原体感染。
恶心、呕吐
与全身症状及其他脏器受累有关。
水肿
可能出现四肢或脸部水肿[4-7]。
并发症
急性心力衰竭
因心肌炎病变导致心功能急剧下降，出现呼吸困难、无力、心悸等症状。
心源性休克
严重心肌炎病程进展，心脏泵血功能严重降低，导致血压下降、休克和器官功能衰竭。
心律失常
心电生理紊乱，可能导致心房颤动、心室颤动或心室停搏，表现为心跳不规律、晕厥等。
心肌破裂
炎症导致心肌组织结构严重损伤，极端情况下可能发生心肌破裂，表现为剧烈胸痛、休克甚至猝死。
就医
通常就诊于心血管内科。
就医科室
心血管内科
如出现心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥等典型症状，建议及时前往心血管内科就诊。
感染科
若症状伴有发热、乏力、恶心等感染表现，可考虑感染性心肌炎，建议就近前往感染内科就诊。
急诊科
如症状突发、加重，特别是心悸加重、呼吸困难加重或出现胸痛，应及时前往急诊科就诊，确保及时救治。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
保持冷静，避免恐慌。
对症状进行初步记录，以便向医生描述病情。
遇到严重症状，如心悸加重、呼吸困难加重或出现胸痛，及时就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
胸痛的性质、部位和持续时间？
呼吸困难的程度如何，在休息时还是活动时？
有无心悸、晕厥等症状？
病史清单
近期有无病毒感染史？
是否患有免疫性疾病？
有无药物过敏史或曾接触心脏毒性药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
血生化
心肌酶检查
心肌损伤标志物检查
病原学检查
超声心动图
心脏磁共振成像
心电图及24小时心电图
胸部X线检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：地塞米松、氢化可的松
利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪
强心剂：地高辛、洋地黄
抗心律失常药：胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆
抗感染药物：青霉素、阿昔洛韦
抗凝药：利伐沙班、华法林
诊断
通常可通过无创手段进行初步检查， 必要时需进行心肌活检。
诊断依据
病史
有病毒、细菌等病原体感染的病史。
患系统性红斑狼疮等自身免疫病。
使用过抗生素、化疗药物等用药史。
发生过一氧化碳中毒。
进行过放疗。
临床表现
症状
出现过发热、易疲劳、恶心、呕吐等表现。
出现过心悸、胸痛、胸闷、晕厥、呼吸困难等症状。
体格检查
体温正常或偏高。
脉搏可处于正常范围，也可出现脉搏节律不齐、脉搏过快等情况。
呼吸困难时可出现呼吸频率增快的情况。
血压可正常，也可出现血压低于正常范围下限（低于90/60 mmHg）的情况。
心脏边界可能正常，也可能出现增大。
心脏节律可能正常，也可能出现心跳节律不整齐。心脏跳动的声音在某些区域会减弱，也可能出现奔马律（类似马奔跑时马蹄点地的声音）。
肺部可听到随呼吸产生的异常声音，类似细小水泡破裂的声音。
按压下肢时可出现凹陷。凹陷可缓慢恢复。
实验室检查
血常规
检查白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比等。
细菌感染时可出现白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比可升高。
C-反应蛋白
检查C-反应蛋白的浓度。
可能会升高。
动态红细胞沉降率
检查红细胞沉降的速度。
可能会增快。
心肌损伤标志物
检查心肌酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（TnT或TnI）等。
可能会出现一项或多项升高。
B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）
检查心脏功能情况。
心脏功能严重受损时会升高。
影像学检查
胸部X线
检查胸部情况。
注意事项：检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如项链等，应脱去带金属材质的衣物。
超声心动图
检查心脏的结构和功能
注意事项：
检查前按照医生要求暴露胸部。
检查时会在检查部位皮肤涂抹凝胶。一般情况下，凝胶对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可将凝胶用纸巾擦除。
核素心肌灌注显像
在体内注入放射性的物质，可以显示心肌损伤的部位和程度。
心电图
通过检查心脏电信号判断心脏功能情况。
注意事项：
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品、手镯等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免活动。
医生让起身后再起身。
心内膜心肌活检（EMB）
通过锁骨、颈部或大腿根等部位静脉将导管伸入到心脏内，用活检钳提取心肌内膜组织并送病理检查。
是本病诊断的“金标准”。用于急性和慢性心肌炎的诊断、严重程度判断以及疗效监测。
鉴别诊断
急性心肌梗死
相同点：表现为胸痛、心悸、呼吸困难等症状，心电图和实验室指标如肌酸激酶MB、肌钙蛋白T等可升高。
不同点：急性心肌梗死多发生在冠状动脉粥样硬化引起的血栓形成，而重症心肌炎则多由病毒感染或免疫性疾病导致。
急性心包炎
相同点：胸痛、心悸、呼吸困难等症状均可出现，心电图检查亦可能表现异常。
不同点：急性心包炎的胸痛多为剧烈刺痛，位置并不局限于心前区，并随体位改变而加剧或缓解，心脏超声可发现心包积液。
治疗
治疗目的：控制病情进展，改善心功能，减轻症状，降低死亡风险。
治疗原则：综合治疗，根据患者病情采用药物治疗、非药物治疗以及治疗相关并发症。
药物治疗
控制心力衰竭
可以改善心肌功能、降低心脏负荷。
常用的药物有利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝普钠、硝酸异山梨酯）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，如卡托普利）等。
控制快速心律失常
可以改善循环功能、降低恶性心律失常的发生风险。
常用药物包括胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆等。
抗感染治疗
可以直接杀灭病原体，或抑制病原体增殖。
针对病原学检测结果选择对应的药物。
常用的药物包括抗病毒药物（如阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦、利巴韦林）、抗细菌药物（如青霉素、甲硝唑）、抗真菌药物等。
促进心肌代谢
可以改善心肌代谢功能，保护心肌。
三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、环腺苷酸、维生素C、辅酶Q10（泛癸利酮）等。
改善免疫功能
对免疫损伤所致的心肌损伤有一定治疗效果。
常用糖皮质激素、丙种球蛋白、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
糖皮质激素也可用于严重心肌炎，常短期使用。
抗凝治疗
持续心力衰竭容易出现栓塞并发症，可考虑抗凝治疗。
可用肝素、华法林、利伐沙班等。
急救治疗
通过医疗器械维持循环、呼吸功能，用于严重心肌病急救时，为其他治疗争取时间。
常用的方法包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入等。
预后
预后与个体差异、是否及时救治有关。
治愈情况
重症心肌炎的治愈情况因患者个体差异、疾病原因及病程差异而不同。部分患者经过及时、准确的治疗可以完成恢复，但也有部分患者可能因心脏损伤较重导致心功能难以完全恢复。
危害性
心功能减退
心肌细胞受损导致心脏泵血功能下降，可能进一步发展成心力衰竭。
心律失常
病毒感染或炎症损害心肌，导致心脏传导系统受损，可能出现各种心律失常，如室性心动过速、心房颤动等，严重时可能导致猝死。
心源性休克
严重心功能不全导致血液循环不足，可能发生心源性休克，对生命构成威胁[8-10]。
日常
日常以注意调养身体，避免病情发展为主。
日常管理
饮食管理
保持均衡膳食，低盐、低脂、低糖饮食。合理摄入富含膳食纤维的蔬菜、水果、全谷食品，避免过度油腻、辣味食物，减少咖啡因摄入。
生活管理
保持良好的作息，避免过度劳累，适当参加有氧运动如散步、慢跑等，但应避免剧烈运动。戒烟、限酒。
心理支持
鼓励患者保持积极的情绪，积极面对病情。可寻求心理医生的帮助以及参加心肌炎患者互助组织，积极交流经验，减轻心理压力。
预防
重症心肌炎不能完全预防，但可以通过以下措施减少发病的可能性：
保持良好的作息、饮食习惯，适当锻炼身体，提高身体素质，减少病毒感染的几率。
注意预防感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病。出现症状时要及时就诊，确保病情得到及时治疗。
定期进行心电图、心脏超声、血常规、生化检查等，早发现、早治疗可能潜在的心脏疾病，降低发病风险。
参考文献
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吴琳琳, 韩波等.心肌炎的诊断与治疗[J]. 中国当代儿科杂志, 2014, 16(12): 1283-1288.
最新修订时间：2023.12.17 22:24
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