保胆取石术
科室：
普通外科、肝胆外科
概述
一种清除胆囊结石但保留胆囊的手术
术后可能出现感染、出血和胆瘘等并发症
术后需注意休息、保持切口清洁，预防感染
术后饮食应清淡，少油腻，多吃富含纤维的食物
定义
保胆取石术是一种在保留胆囊的同时，移除胆囊中结石的手术方式。目前这种手术方式较少采用，腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石治疗的金标准。
胆结石是非常常见的消化道疾病，当结石阻塞胆囊或胆道时，会引起疼痛甚至感染[1]。
保胆取石术可以治疗这类疾病，帮助患者减轻症状，减少并发症的发生概率。与胆囊切除术相比，该手术尽量保留胆囊，可以帮助患者维持正常的消化功能，避免了胆道损伤及胆囊切除后所致的不良后果。
保胆取石的手术有多种，常用的手术有：
开放式保胆取石术：是一种在全麻的情况下通过开腹手术切除胆囊的技术。此手术是治疗胆囊疾病的主要手段，主要适用于因胆囊结石、胆囊炎、胆道感染等疾病导致的胆囊功能失常。
腹腔镜胆囊切开取石术：这种方式主要适用于患者的胆囊结石较大或数量较多，且胆囊壁没有明显增厚，胆囊功能较好而且无严重并发症患者。
这两种保胆取石的方式都有其适应证和限制，且并非所有的胆囊结石患者都适合进行保胆取石术。需要根据患者的具体情况进行判断，选择最合适的治疗方案。
疗效和安全性
治疗疾病
保胆取石术主要用于胆囊结石[2-4]。
治疗效果
当胆囊结构正常，胆囊功能良好，且没有其他严重并发症的情况下，保胆取石术能够有效地治疗胆囊结石疾病，取得良好的疗效。手术后，患者症状可以得到明显改善，胆囊的正常功能也可以得到保持。
安全性
保胆取石术在我国已开展多年，但保胆取石术也有其风险和可能的并发症，比如术后可能出现的囊腔感染、胆汁瘘、疼痛等。同时，保胆取石术并不排除复发可能性，部分患者在手术后会再次形成胆囊结石。因此，现在国内各大指南都不推荐该手术。
治疗难度和费用
治疗难度
在我国许多地区，这项手术被列为三级手术。所谓的三级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术[5]。
这项手术已在我国长期开展，技术相对成熟。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
保胆取石术的费用因术式不同，有一定区别。一般通过内镜或腔镜的保胆取石术，费用在10000～15000元，而通过外科手术，费用可能为1万元左右。
由于医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作定价不同，费用会有一定差别。
各地医保报销政策、就诊医院级别不同，报销的比例也不同，导致最终患者的自付部分也各不相同。
医院科室选择
通常情况下，二级及以上医院均可以做这项手术。保胆取石术一般在普外科、肝胆外科完成。
应用范围
保胆取石术主要针对胆囊结石患者。当存在胆囊严重炎症、胆道内多发结石、胆囊壁肿瘤等情况时，则不建议行保胆取石术。
适宜情况
胆囊结石、胆砂，胆囊外形正常或轻度增大，壁无明显增厚，胆囊运动功能良好。
胆囊结石伴有上消化道疾病需要手术治疗者，一般应优先考虑保胆取石术。
结石小于2cm，数量在10枚左右，而且不伴有胆总管的结石者更适合此术。
不宜情况
胆囊炎急性发作期。
胆囊息肉，尤其是超过1 cm者。
胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，增大，形态畸形者。
胆囊和胆道炎症严重者。
高龄、伴有严重心、肝、肾、血液等系统疾病者。
治疗前
保胆取石术需要住院进行，患者在手术前1～2天住院，进行术前的各项检查和准备。术后根据患者恢复情况，可能需要住院观察3～7天。
腹腔镜保胆取石术的恢复时间相对较短，3～5天内一般可以出院，开放式保胆取石术的恢复时间可能较长，大约需要7天或更多时间。
治疗前检查
在进行保胆取石术治疗前，患者需要接受一系列检查以评估病情、手术风险。
实验室检查
通常会检查血常规、尿常规、大便常规，并抽血检查肝肾功能、电解质、凝血指标、传染病指标等，目的是排除手术禁忌证，发现有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血等情况时予以纠正。
一般还会检查血型，是备血所需，以防手术时出血较多需要输血。
对于有肿瘤病史或病情复杂的患者，需要检查肿瘤标志物，如CA19-9、CEA等，以排除胆道肿瘤风险。
影像学检查
超声或者CT/MRI胆道成像：明确胆囊和胆管结石的位置，大小，数量等情况，同时了解胆囊壁是否增厚，肝胆胰脾等腹部器官的情况。
胆囊造影：了解胆囊的形态、容量，是否有炎症或者其他病变。
磁共振胆道胰管造影（MRCP）：可以了解胆道系统的具体情况，判断胆道结石的位置和大小。
其他检查
必要时完善心电图、血压、胸片或胸部CT、肺功能等检查，判断患者的心、肺功能能否耐受手术。
治疗前准备
为使保胆取石术治疗更顺利进行，患者需要在术前进行一些准备工作。
调整正在使用的药物
如果正在服用抗血小板或抗凝药物，需要根据实际情况调整为其他短效抗凝药或者停用。
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病等慢性疾病时，要先控制病情再行手术，否则可能增加手术中和手术后的风险。
医生一般通过输血、补液、肠外营养等方式尽量纠正严重的贫血、电解质紊乱、营养状态差等问题。
安排生活工作
患者在手术前1～2天住院，手术住院大约需要3～7天。请据此安排好休假时间。
避开生理期
一般建议在非经期进行手术以避免增加出血风险。
饮食
在手术前一晚要求清淡饮食，手术前8小时起需要禁食禁水以减少术中呕吐和误吸风险。
清洁备皮
手术前应洗澡，尤其要保证手术部位的清洁。手术区域周围的毛发应剔除。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服，注意将配饰、假牙等物品提前取下。
留置导尿管
手术前一般会留置导尿管，方便手术中排尿，并记录术中、术后的尿量，了解患者的液体出入情况。
常用的是气囊导尿管，由尿道口把尿管插入尿道，尿管末端连接引流袋。全麻手术者留置导尿管一般是在麻醉后进行，患者对此过程不会有感觉，但术后尿道处常会有轻微不适。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术可在全身麻醉腰麻（硬膜外麻醉）下完成，麻醉医生或操作医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
保胆取石术通常采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，可采用腹腔镜手术和开放手术，具体手术过程存在差异。
治疗时间
保胆取石术的手术时间通常在1～2小时左右，具体时间长度会根据患者的具体情况以及手术过程中的实际情况而有所不同[6-7]。
治疗过程
麻醉情况
麻醉方式通常采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，一般由麻醉科医生根据具体情况进行选择。
治疗部位和切口位置
手术部位是胆囊和胆管，以便成功移除结石。
根据手术方法的不同，切口位置有所差异。
腹腔镜保胆取石术通常需要在腹部做3～4个小切口，用于插入腹腔镜和手术器械。开放式保胆取石术则需在右上腹部制作一个约2厘米长的切口。
治疗过程
患者体位：术中患者常采用仰卧位，使胆囊有利于暴露。
腹腔镜保胆取石术
在全麻下消毒备皮后，先在脐周部位制作切口并插入腹腔镜。
给予气腹，使腹腔内脏器官与腹壁之间形成足够的空间，方便操作。
在腹壁的其它部位制作几个小切口，以插入手术器械。
术者借助腹腔镜进行操作，解剖胆囊三角部位，切开胆囊，并尽可能将胆结石取出。
对胆管进行探查，以确保所有结石已被完全取出。
清理术中积液后，关闭胆囊壁。
在必要时插入引流管，再逐层缝合皮肤。
开放性保胆取石术
切口：通常在右上腹部进行切口。
暴露胆囊：打开腹膜，暴露出胆囊。
探查胆囊：探查胆囊部位，明确胆囊、肝床和粘连情况，必要时可以进行胆囊吸引以减小胆囊体积。
胆囊切口：在胆囊部位进行纵向切口，并用止血钳夹住，避免胆液和胆石的遗漏。
取石和冲洗：取出石块，并用生理盐水冲洗胆囊及胆道。在取石和冲洗过程中，必要时可用探针辅助以确保胆结石摘除彻底。
胆囊腔检查：对胆囊腔进行仔细检查，以确认是否还有遗留的结石或息肉。
胆囊缝合：在取石和清洗后，用可吸收线对胆囊切口进行连续缝合。
胆路造影和引流：在胆囊缝合后可完成术中胆道造影，避免胆总管结石，并在必要的情况下，放置胆囊引流管。
关闭腹壁：最后，确认无活动出血后，逐层缝合腹壁。
治疗感受
由于术中患者处于全麻状态，因此手术过程中不会感觉疼痛。术后可能会感到轻微的疼痛、恶心等不适，但可以通过给予止痛药和相应的护理措施得到缓解。
如果是腰麻，在注射局麻药时针刺入皮肤会有刺痛但可忍受，随着麻药注入会有肿胀感，下肢逐渐变得麻木。
治疗后
保胆取石术后患者需要密切观察伤口情况，定期复查，清淡饮食，避免食用油腻食物，积极预防和治疗并发症[8-10]。
护理
护理注意事项
保持切口部位的清洁和干燥，遵循医嘱更换敷料，更换敷料时注意观察伤口有无红肿、热痛、流脓等感染迹象，以及出血情况。
活动与休息：术后早期可以适当进行床边活动，有助于恢复肠胃功能。在家中逐渐增加活动程度，但避免剧烈或过度活动，以免切口裂开。
监测与检查
生命体征监测：对病人的血压、脉搏、血氧饱和度和呼吸频率等生命体征进行定期监测。
伤口观察：定期检查伤口部位以及引流管的情况，探查是否存在感染、出血或其他并发症的迹象。
胆道超声：术后可以通过胆道超声检查了解胆道结构，确认胆道内没有残留的结石，也可以观察胆囊的情况。
血液检查：术后需要做血常规、肝功能、凝血功能等相关血液检查，旨在了解身体的恢复状况以及是否存在其他潜在的问题。
术后病理检查：如果术中取出了胆石，一般会送病理检查以了解结石的组成。
胆道造影：在一些情况下，医生可能会考虑进行胆道造影来详细检查胆道内部。
饮食营养
术后初期，饮食以清淡、低脂、高蛋白为主。如病情好转，可以逐渐恢复正常饮食。
避免过于油腻、辛辣和高胆固醇食物。
多食用富含纤维素的食物，如蔬菜、水果。
注意保持水分平衡，多喝水，促进胆汁排泄。
并发症及应对
出血
手术过程中可能会造成出血，表现为呕吐鲜血或呈咖啡色的液体、腹部疼痛和腹部肿胀感。
术前应了解并纠正患者的凝血功能障碍及血小板减少等，术后监测血常规以早期发现。
感染
术后可能会出现胆囊炎、腹膜炎等感染，表现为高热、腹痛、恶寒、心跳加速等。抗生素的适时使用在预防感染方面非常重要。
胆瘘
可因胆囊壁的缝合不严而导致胆液泄漏，表现为腹胀、黄疸、发热等。
要保证手术操作规范，术后留意引流液的性质变化。
胆石复发
由于保留了胆囊，保胆取石术后病人还存在胆石再次形成的可能。平时应注意健康的生活方式和饮食结构。
术后腹腔粘连
术后可能出现肠道动力下降、粘连梗阻等，可出现消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、便秘等。
术后应该尽早活动以促进肠道蠕动，预防粘连形成。
恢复过程
疼痛、手术部位恢复情况
疼痛情况：术后的初期，患者可能在手术部位感受到一些疼痛或者不适。这种疼痛通常在术后的几小时内开始消退。如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。
手术部位恢复：一般术后大约1～2周，患者可以恢复日常活动。全面恢复，包括体力恢复、切口完全愈合等，一般需要4～6周的时间。
拆线及拔除导管时间
拆线：拆线通常在术后7～14天进行，这依赖于伤口愈合的状况。如果伤口愈合良好，没有感染或其它并发症，且患者的一般状况良好，这个时间可能提前；如有感染或愈合较慢，则可能推迟。
拔除引流管：引流管的拔除则取决于术后胆道情况和术中是否有复杂情况。若引流液明显减少且引流液性状无异常，一般可在术后3～5天内拔除。若术后有胆汁漏等并发症，可能需要术后较晚时期才能拔除。
瘢痕情况
手术后切口瘢痕会有短期内发红、隆起等表现，一般在半年后瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、质地柔软、没有痛痒感觉。
后续治疗
治疗后用药
术后常需要口服或注射抗感染药物、止痛药，以控制术后疼痛和预防潜在感染。
可能需要消炎利胆的药物，如熊去氧胆酸等，以帮助胆道恢复正常功能。
康复训练
术后康复训练通常包括适当活动以促进身体恢复和预防并发症，如预防深静脉血栓形成、肺部并发症等。
术后1～2天内开始进行轻度的活动，如床边转身、坐起等。逐渐增加活动量，如短距离散步等。
避免剧烈运动和重体力劳动，以免切口裂开。可进行适度的锻炼，如增强腹肌的练习，以促进肠道蠕动和康复。
复查
复查的时间和项目取决于手术后恢复情况。常见的复查时间是术后一周、一个月、三个月，以后复查间隔延长至半年或一年。
一般复查项目有：切口（或瘢痕）检查、血常规，肝功，凝血功能等实验室检查，B超或CT检查等。
日常生活
治疗周期结束后，患者可在医生指导下逐渐恢复日常生活。以下是一些建议：
维护良好的个人卫生习惯，如勤洗手，避免接触污染源。
避免剧烈运动和重体力劳动，以免对胆道造成损伤。
保持均衡的饮食，适当增加富含蛋白质、纤维素和维生素的食物；控制油腻、辛辣和高胆固醇食物的摄入，避免胆汁淤积和结石的形成。合理饮水，保持水分平衡。
参考文献
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[9]
https://www.gastroenterologyadvisor.com/cholecystitis/choledochoscopic-gallbladder-preserving-cholecystolithotomy-alternative-to-cholecystectomy/
[10]
任丽娜.保胆取石策略的现状与研究进展.西南国防医药，2020，30(11):1035-1038.
最新修订时间：2023.12.16 13:36
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