牙神经坏死
又称：
牙髓坏死
科室：
口腔内科
概述
牙髓腔内的牙神经、血管等发生的不可逆损伤并失去活力
牙齿失去光泽并变为灰黑色，无自觉症状
主要由牙髓炎发展而来，或因外伤、化学物质刺激等引起
首选根管治疗，不可保留的患牙需拔除
定义
牙神经坏死是一种以牙髓腔内的牙神经、血管和其他组织结构发生不可逆损伤而失去活力的病变，但病变还未累及根尖周组织[1]。
在临床上，牙神经坏死被称为牙髓坏死。大多由于牙髓炎发展而来，也可是外伤、口腔治疗引起。
坏死的牙神经组织有利于细菌的生存，因此比健康的牙神经更易被细菌感染。如果不及时治疗，牙神经坏死的病变可以向根尖周组织发展，导致根尖周炎[2-3]。
分类
牙神经坏死在临床上没有明确的分类方法。一般可根据病因分为以下两类：
感染性：由细菌感染引起的牙髓炎，并最终发生牙神经坏死。包括龋齿引发的牙髓炎，以及因牙周组织病变经根尖孔等引起的逆行性牙髓炎，导致牙神经坏死。
非感染性：如外伤，或者口腔修复材料渗漏等所致。
发病情况
牙神经坏死的发病率，目前没有权威的统计学数据。但多是自牙髓炎发展而来，后者则是口腔科常见疾病之一。
病因
牙神经坏死的原因，主要是牙髓炎病情发展的结果，另外，一些创伤、口腔修复材料等原因也可能导致牙神经坏死。
致病原因
细菌感染
牙神经坏死大多是牙髓炎发展而来。导致牙髓炎的主要原因是细菌入侵牙髓腔导致。
常见原因包括龋齿损伤牙髓组织，细菌侵入牙髓腔导致感染。
牙齿开髓、修复不当等创伤性因素，使细菌进入牙髓腔导致炎症反应。
牙周炎时病原菌或毒素通过根尖孔或侧支根管，导致逆行性牙髓炎[4]。
外伤
外伤打击、正畸矫治所施加的过度创伤力，导致牙神经坏死[5]。
物理或化学刺激
修复治疗进行牙体预备时的过度手术切割产热。
使用某些修复材料（如硅酸盐粘接剂、复合树脂）所致的化学刺激或微渗漏[6]。
严重的血液供应不足
牙髓组织发生严重的营养不良或退行性变，血液供应不足而致牙神经坏死。
这是一种牙神经的渐进性坏死，多见于老年人[5]。
易患因素
口腔卫生状况不佳：不注意口腔卫生容易引发龋齿、牙髓炎等疾病，增加牙神经坏死的风险。
年龄：随着年龄的增长，牙齿组织逐渐老化、退行性变，容易受到损伤。
牙周病：患有牙周病的人群容易导致逆行性牙髓炎，进而可能发展为牙神经坏死。
接受正畸或补牙治疗：有可能因受力原因或补牙材料渗漏引起牙神经损伤。
颌面部外伤：如果在外伤的过程中导致牙齿受伤，有可能使牙神经坏死。
症状
牙神经坏死通常没有明确的自觉症状，但在牙神经坏死发生的过程中，一般可以追溯到牙髓炎的症状。
主要症状
牙齿变色
牙神经坏死一般没有自觉症状，最突出的表现是发生牙神经坏死的患牙颜色发生改变，一般表现为牙齿没有光泽，变为灰黄、灰色或黑色[5]。
其他症状
龋洞
多数牙神经坏死者的患病牙齿，存在着很大的龋洞，与牙髓腔相通，用探针进行探查时，没有疼痛感觉。
牙痛
部分渐进性牙神经坏死者，可出现自发痛、阵发性痛、放射痛等。
这种情况说明存在着牙髓腔的继发感染[7]。
有牙髓炎或口腔治疗史
虽然发生牙神经坏死者，一般不会出现牙痛等症状。但这类患者一般都经历过牙髓炎或者曾经补牙、接受过正畸治疗。牙髓炎者曾经出现下述的症状[5,8]：
遇冷热或酸甜刺激后出现牙痛，刺激去除后疼痛会持续一段时间才消失。
吃饭时食物塞入破损的牙体部位，且伴有疼痛。
患牙出现自发痛、阵发痛、夜间疼痛明显等。
并发症
根尖周炎
牙神经坏死如果不及时治疗，可能发生细菌感染，并通过根尖孔导致根尖周炎。出现剧烈牙痛、咬合痛，严重者可能有牙齿浮出、移动等。
就医
一旦发现有牙神经坏死应及时就医，尽早进行专业治疗。
就医科室
口腔内科
出现以下情况，建议及时就医：
牙齿失去光泽并变色，颜色可能是灰色、灰黄或者黑色。
牙齿有深的龋洞，但探诊时没有疼痛感。
在口腔专科医院，这种情况还可以就诊于牙体牙髓科。
特别提示：下述情况可能并不一定发生了牙神经坏死，仍然需要及时就诊接受治疗。
牙齿遇冷热、酸甜刺激，或者碰触后疼痛。
有牙齿自发痛、阵发痛、夜间疼痛明显或者放射性疼痛。
发现牙齿有龋洞。
牙齿出现食物嵌塞和疼痛。
牙齿受到外伤后出现疼痛、破损、活动。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前注意保持口腔卫生。
不要频繁用牙签或其他物体探查龋洞。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现牙齿变色？牙齿变色多长时间了？
是否有牙痛？是遇冷热、酸甜食物时疼还是自发疼？
牙痛有没有加重或触发因素？
是否出现咀嚼疼痛？
患牙周围牙龈是否有红肿、触痛等症状？
是否伴有脓肿、瘘管等症状？
病史清单
是否患龋齿？补过牙吗？
是否曾经有牙齿的自发痛、夜间痛或放射痛？
牙齿是否受过外伤？
是否做过正畸治疗？
是否有糖尿病、心脏病等慢性疾病？
是否对药物，包括对麻醉药过敏？
是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线牙片。
牙髓活动测试：温度活力测试、电活力测试。
诊断
诊断牙神经坏死可根据无自觉症状、牙冠变色、牙髓活力测试结果和X线片表现做出。
诊断依据
病史
有牙髓炎或补牙史。
有正畸史、牙齿外伤史等。
临床表现
牙冠变色，一般为灰黄、灰色或黑色，无光泽。
无牙痛等自觉症状。
口腔检查
有深达牙髓腔的龋洞，探诊无疼痛感。
叩诊患牙无不适或疼痛。
牙髓活力测试无反应[9]。
X线检查
X线牙片显示根尖周无明显异常。若并发根尖周炎则出现异常表现，如牙周膜间隙增宽，或者有根尖周囊肿、脓肿等表现。
鉴别诊断
牙神经坏死需要与慢性根尖周炎进行鉴别。
慢性根尖周炎
相似点：均表现为无明显的自觉症状，有牙髓炎、反复牙痛或牙髓治疗史。
不同点：慢性根尖周炎患牙在咀嚼食物时可有不适，部分患者的牙龈上有窦道口。牙神经坏死一般不会有牙龈窦道口存在。X线检查患牙根尖处病变情况可做鉴别。
治疗
治疗目的：消除感染病灶，恢复牙齿功能。
治疗原则：通过根管治疗去除坏死牙髓组织，严密根管充填后修复牙齿外形和咀嚼功能；无法保留的患牙拔除后进行缺牙修复，恢复外观和功能。
药物治疗
对于牙髓渐进性坏死合并感染者，可使用抗菌药物和非甾体抗炎药进行对症抗感染及止痛治疗，但根本的治疗方法仍为根管治疗。
抗菌药物
对于存在细菌感染者，可使用阿莫西林、头孢类，联合甲硝唑、奥硝唑等进行抗感染治疗。
非甾体抗炎药
如果疼痛严重，可使用非甾体抗炎药，对症缓解疼痛。
常用药物如布洛芬、洛索洛芬钠等。
根管治疗
由于各型不可复性牙髓炎，最终结果均为牙神经坏死。因此，临床上对于牙髓炎、根尖周炎或者已发生牙神经坏死者，均主要使用根管治疗。治疗过程如下：
开启牙髓腔，去除坏死的牙髓组织。
清洗、消毒根管。
充填根管，恢复牙齿结构。
由于牙神经坏死者大多存在较多的牙体硬组织缺失，为保护治疗后的牙齿，一般会在后期使用冠修复来增强牙齿强度，避免患牙劈裂。
拔牙
如果牙体硬组织缺失过多，无法通过根管治疗和后期的冠修复进行保留，医生会在局麻下拔除患牙。
拔除的牙齿需要在牙槽骨修复后进行后期的缺牙修复，如使用活动义齿、固定义齿或种植牙进行修复。
预后
及时、规范治疗之后，牙神经坏死通常可以治愈。但具体情况与患牙的病情、治疗时机等相关。
治愈情况
进行及时的根管治疗后，绝大部分患者可以治愈。
若患牙的硬组织损失过多，或者发生严重的并发症，预后不佳。
部分患牙则可能无法通过根管治疗进行修复，需要拔除。
危害性
牙神经坏死如果不及时治疗，可能导致经根尖孔引起的根尖周炎，导致牙齿疼痛、牙龈肿痛和牙齿移动等。
严重的根尖周感染可扩散到周围的间隙，引起颌面部间隙感染[10]。
日常
患者治疗后需要注意进行日常管理，部分患者需要随诊复查。
日常管理
牙神经坏死的患者在日常生活中需注意以下事项：
饮食管理
避免进食过硬、过热、过冷、刺激性强的食物，以降低牙齿敏感和疼痛的可能性。
在治疗过程中，选择较为软糯的食物，避免使用患牙咀嚼。
注重营养平衡，保持充足的维生素和矿物质摄入，有助于牙齿和口腔组织健康。
生活管理
养成良好的口腔卫生习惯，每天刷牙2次以上，每次至少3分钟，配合使用牙线或牙间隙刷，确保牙齿清洁[11]。
可咨询医生后使用抗菌漱口水进行口腔护理。
定期进行口腔检查，早期发现和治疗牙髓病变。
避免咬硬物，以防牙齿损伤加重病情。
随诊复查
根管治疗一般需要复诊3~4次才可完成治疗，后期还需要做全冠修复。
应按与医生约定好的时间到医院复诊，以便医生了解病情，并进行下一步的治疗。
拔牙患者应于拔牙后3~6个月到医院进行后期的义齿修复。
如果出现患牙治疗后疼痛加重，或牙龈红肿，应随时到医院复诊。
预防
牙神经坏死的预防，主要是针对龋齿、牙髓炎或者牙齿外伤的预防，以及尽早治愈龋齿和牙周炎。具体包括以下方面：
注重口腔卫生，养成良好的刷牙习惯，每天至少刷牙2次，每次刷牙至少2分钟，并正确使用牙线、牙间隙刷等。
每半年或一年进行一次洗牙，清除牙结石、牙垢等，有效防止牙周病和龋病的发生。
每年至少进行一次口腔检查，及时发现并治疗口腔疾病。
保持均衡的饮食，摄取足够的钙、磷、维生素等营养成分。
避免长时间吃太过冷热、过硬和刺激性食物。
不使用牙齿撕咬硬物和开瓶盖等，避免牙齿受外力损伤。
牙齿出现龋坏、疼痛等问题时，应及时就诊，避免病情恶化导致牙神经坏死。
针对易感人群，如患有糖尿病、心脏病等患者，除了上述措施外，还应该配合内科治疗，控制好全身疾病，以降低牙神经坏死的风险。同时，这类人群进行口腔治疗时，应告知医生自身疾病情况。
参考文献
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张昕，张黎丽．牙髓炎急性发作时牙髓活力温度测验结果与牙髓组织活力的关系研究．中国实用口腔科杂志，2019，12(7)：421-425.
[10]
Chow A. Infections of the oral cavity, neck and head. In: Mandell,Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.Elsevier,2020.
[11]
中华人民共和国卫生部办公厅. 中国居民口腔健康指南. 中华老年口腔医学杂志,2013,03:181-188.
最新修订时间：2023.09.25 17:30
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