断肢再植手术
又称：
断肢再植
科室：
骨科、普外科、烧伤整形科
概述
手术难度高，需要在专门的手术中心进行
受伤6~8小时内进行，且断肢保存完好无污染
术后3个月骨质愈合，6个月可基本恢复正常功能
花费2万至10万元不等
定义
断肢再植手术是指将人体意外断裂的肢体再次接回的手术。这类手术在生物医学工程和手术学上是一项非常复杂和精细的工作，具有很高的技术要求[1]。包括对断肢彻底清创、修复重建骨支架、缝合肌腱、吻合血管、缝合神经、闭合创口以及包扎7个步骤。
1963年我国陈中伟等首次报道断肢再植成功，1965年又成功开展了断指再植。
我们经常看到的有关再植手术的新闻报道可能是关于手臂或者腿的再植，但实际上，对于手指、耳朵、鼻子，甚至是阴茎的再植手术在医学上也是可行的。
疗效和安全性
治疗疾病
肢体完全或部分断离，如手指、手臂、腿部。
治疗效果
手术成功，既可以恢复肢体的外形，又可以恢复肢体的功能，一般术后3个月后，积极康复治疗，一般都可以达到满意的恢复。
但是在临床过程中，影响断肢再植成活率的因素非常多。比如病人年龄、身体素质、损伤的严重程度、积极治疗的态度、后期配合治疗的程度，这些可能会影响再植的成功率，或者延长愈合时间。
如果是病人身体素质比较差，且损伤严重，对局部血管挫伤比较厉害，存在血管缺损等情况，再植难度大，严重的可能会有后期再次坏死的可能性。还可能有术后排异反应。
安全性
断肢再植手术的安全性比较好。但是术式较为复杂，对患肢情况及医生的技术都提出了很高的要求。
如果所在医疗机构手术者具备良好的外科基础和娴熟的显微外科技术，且断肢保存完好，无污染，损伤后8小时内紧急手术，一般效果良好，断肢可以得到较好的续联和功能恢复。
反之，可能有断肢污染，无法再植的情况，或再植后出现感染、再灌注损伤或严重出血。引起全身毒性反应，甚至引起死亡。
如果断肢再植手术失败，可以进行残端修整，可能会致残，但极少危及患者生命。
治疗难度和费用
治疗难度
在我国许多地区，这项手术被列为四级手术。所谓的四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。这项手术已在我国长期开展，该技术较为成熟[2]。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
断指再植手术费用的高低，取决于要接多少根血管，肌腱和神经。一般需要2万至10万元，主要包括手术费、麻醉费、材料费等。根据医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作不同，费用会有所差别。各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
通常情况下三级医院及以上级别的医院可以进行这项手术。这项手术一般在骨科、普外科或显微外科完成[3]。
应用范围
本手术适用于肢体离断，但断肢保存完好，且损伤后短时间可接受手术者。患者希望寻求手术治疗以恢复肢体的外观和活动度。
适宜情况
符合以下情况可以考虑断肢再植手术：
离断部位的血管、神经、肌肉、骨骼等组织结构基本完整。断面整齐、污染轻、重要组织挫伤轻。
重建血液循环后肢体有望成活，再植后肢体可恢复一定的功能。
生命体征稳定，全身状况良好。
外伤后6～8小时以内。
患者或家属有强烈的保肢愿望。
不宜情况
有复合伤或多发伤，应以抢救生命为主，将断肢置于4℃冰箱。待生命体征稳定后再植。
如果患者有以下情况，属于手术禁忌证：
合并严重复合伤或基础疾病，再植手术会危及生命。
撕脱伤，组织损伤广泛，血管、神经、肌腱从不同平面撕脱，再植成功率较低，或难以获得有效的功能恢复。
肢体缺血时间超过再植时限(室温下缺血8.0~12.0小时)。
断肢污染严重，或经刺激性液体长期浸泡。
高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。
合并精神异常，不愿合作，或无再植要求者。
治疗前
断肢再植手术是一种大型手术，需要住院治疗。术后患者需要住院观察，以确定移植肢体的血液供应是否稳定，观察有无感染或是其他并发症等。一般住院需要15天。
治疗前检查
进行断肢再植手术前，通常需要进行一系列的检查，以评估患者的整体健康状况和确定手术的可能性和预计的效果。不同的病例可能需要的检查类型和数量可能会有所不同，以下是一些常见的检查：
实验室检查
通常会检查血常规，并抽血检查肝肾功能、电解质、凝血指标、传染病指标等，目的是排除手术禁忌证，发现有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血等情况时予以纠正。
一般还会检查血型，是备血所需，以防手术时意外出血较多需要输血时使用。
影像学检查
X线：拍摄患肢的X线，目的是评估损伤的类型和程度，有助于确定手术方式。
必要时进行血管造影。
其他检查
通常在手术前还会做心电图、肺功能检查等，判断患者的心肺功能可否耐受手术，对心肺功能较差者在术前可能使用药物调整。
治疗前准备
调整使用的药物
如果正在使用的药物影响到凝血功能，往往需要调整或者停用。有些医生还在术前进行抗凝治疗，如使用肝素等药物预防血栓形成和抗凝血，具体要遵循医嘱。
注意生命体征，快速建立静脉通路，输液抗休克。
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病时，要主动向医生讲清楚，需要在手术前控制好血压、血糖，否则可能增加手术中和手术后的风险。
术前心理准备
发生断肢后，患者都会焦虑和着急，要尽量安抚放松。
可能需要使用镇静药物。
用药准备
通常会在手术前预防性使用抗生素，预防感染。
饮食准备
手术在麻醉下进行，所以通常在发生断肢后就应开始禁食，尽量不要饮水。手术前建议戒烟。因为烟草会收缩血管，对手术有不良影响。
清洁备皮和肢体护理
剔除手术区域周围的毛发等物质，目的是清洁手术区域。
止血带每隔1.0～1.5小时放松一次，并更换敷料或包扎止血。
留置导尿管
手术前一般会留置导尿管，方便手术中排尿，医护人员会记录术中、术后的尿量，了解患者身体的液体出入情况。
常用的是气囊导尿管，由尿道口把尿管插入尿道，尿管末端连接引流袋。全麻手术者留置导尿管一般是在麻醉后进行，患者对此过程不会有感觉，但术后尿道会有轻微不适。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰、假牙等物品。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术一般是在麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
本手术治疗需要4~6小时，治疗过程根据断肢情况和患者本人基础情况而不同。
治疗时间
断肢再植的手术大约需要4~6小时。手术时间可能会受到麻醉效果、断肢伤口具体的病变范围和形态的影响。
治疗过程
麻醉情况
成人断肢再植根据离断平面可以选择臂丛阻滞、硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。
小儿由于小儿依从性差，一般采用气管插管全身麻醉。
治疗部位和切口位置
治疗和切口部位取决于断裂的具体位置和情况。
手术部位在断肢处，一般情况下根据受伤情况，需要沿断肢两侧做延长切口，进行神经、血管及肌腱的探查，以方便进行骨折对位和固定，吻合神经、肌腱及血管等。血管吻合和神经吻合需要在显微镜下进行精细操作[4-5]。
治疗过程
若肢体离断时间短，按一定顺序修复：骨折固定，修复屈伸肌腱，吻合静脉、动脉，修复神经，闭合创口。
若肢体离断时间长，则在骨折固定后先吻合动脉、静脉，以减少组织缺血时间，然后修复其他组织[6-7]。
操作流程一般包括以下步骤：
彻底清创： 清创是手术的重要步骤，同时也是对离断肢损伤评估的过程中，包括寻找、修整、标记血管、神经、肌腱。
修整重建骨支架：此步骤是为了减少血管神经缝合后的张力。适当修整和缩短骨骼，然后进行骨折固定。
缝合肌腱：骨支架重建后，在适当张力下缝合肌肉、肌腱。
重建血液循环：清理动、静脉至正常组织，在无张力下吻合。必要时应进行血管移位或移植。
缝合神经：在无张力状态下缝合神经外膜，必要时应进行神经移植。
闭合创口：断肢再植后创口应尽可能闭合，无法闭合时可采用负压封闭技术。皮肤缝合时，可以采用“Z”字成形术避免形成环形瘢痕。
包扎：用生理盐水清洗血迹，无菌敷料松软包扎，便于观察肢端血运。使用石膏托固定手腕。
治疗感受
如果是臂丛麻醉，在注射局麻药时针刺入皮肤会有刺痛但可忍受，随着麻药注入会有肿胀感，上肢逐渐变得麻木。
如果是全麻，手术中患者没有意识，也不会感到疼痛。
治疗后
治疗后应密切观察病情，在病情稳定后逐渐进行康复锻炼。如果有任何不适，应及时告知医生。
护理
护理注意事项
保持伤口清洁，避免接触水源和被物体碰撞。定期按照医嘱更换伤口敷料。
卧床10天，病房应安静、舒适、空气新鲜，室温保持在20～25℃，抬高患肢处于心脏水平。
局部用60W落地灯照射，照射距离30～50cm，有利于血液循环和局部保温。
术后应采用抗生素预防感染。
监测与检查
伤口观察：注意伤口是否有红肿、疼痛、排脓等感染症状。
密切观察全身反应：如果出现持续高热、烦躁不安、心跳加快、脉弱、血压下降，排尿习惯改变，均应通知医生及时处理。
血液循环观察：术后每1~2小时观察术肢与对侧比是否有颜色暗红、发紫，或者皮肤苍白，皮温降低，毛细血管回流消失，指腹干瘪，指腹侧方切开不出血。如果有，应立刻就医。
饮食营养
术后麻醉苏醒后即可恢复饮食。
术后第1天胃肠功能尚未完全恢复，饮食以流食为主，包括牛奶、果汁、肉汤、粥等，避免油腻、辛辣、生冷食物，随后逐渐恢复正常饮食。
绝对戒烟、戒酒，以利于伤口康复及断指成活。
注意补充优质蛋白质，如牛肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、豆类等食物，这样有助于伤口和康复。
注意搭配新鲜蔬菜和水果以促进肠胃蠕动，防止因卧床和活动量下降导致便秘。
并发症及应对
伤口感染
表现为伤口红、肿、热、痛，伤口处有异常分泌物。需要认真彻底进行清创和消毒。对伤口分泌物做细菌培养，选用有效抗生素。换药时严格无菌操作，病室内严格消毒，防止交叉感染。
动脉危象
表现为皮肤出现花斑或发白，移植组织瘪陷、皮温低。指腹干瘪，指腹侧方切开不出血，则反映动脉供血中断，即动脉危象，常由血管痉挛或血管吻合口血栓所致。需要采取如下步骤：
解开敷料，解除压迫因素，采用臂丛或硬膜外麻醉止痛。
应用解痉药物如罂粟碱、山莨菪碱（654-2）等。
高压氧治疗。
经短时间观察仍未见好转应立即手术探查，取出血栓，切除吻合口重新吻合，以确保再植肢体存活。
静脉危象
如果是静脉危象，常在吻合术后10～24小时发生，肢体皮肤由红润变成暗红色，且张力高，毛细血管回流加快，皮温逐渐降低，切开即流出暗红色血液，移植组织饱满，甚至肿胀，皮肤温度下降。影响肢体成活。
应尽快解除压迫因素，指腹切开放血，必要时手术探查。
血管痉挛
表现为血管针刺样疼痛、麻木。肢端皮肤出现苍白、紫绀、潮红变化。
应保温、止痛、禁止吸烟。可通过臂丛或硬膜外麻醉止痛。适当应用抗凝解痉药物，如低分子右旋糖酐，还可用低分子肝素、复方丹参液[8]。
神经恢复不佳
神经的吻合需要在显微镜下进行，如果神经对接不当，可能会导致肢体的感觉恢复不佳。
需要在术中进行无张力神经缝合，并使用无创伤缝针和无创伤缝线进行神经缝合。有神经缺损时，可以进行神经移植完成神经吻合。
患肢长度与健侧有差异
因血管或者神经缺损出现张力缝合、指骨损伤等原因，可能需要对肢体进行截骨处理，导致患侧肢体较健侧短缩。根据肢体部位和短缩程度，后期可以通过手术改善[9]。
恢复过程
疼痛、手术部位恢复情况：术后三天常会感觉到疼痛，随着时间而减轻。如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。
何时拆线或拔除导管：手术后一般会定期伤口换药，可以每2~3天一次。5天后通常可以拔除引流管、导尿管，拔除导尿管前护理人员会指导定期定时夹闭尿管训练膀胱功能。
手术切口一般在12~14天愈合，此时可拆除缝线，高龄患者、合并一些基础疾病（例如糖尿病）者愈合时间可能会适当延长。
瘢痕情况：手术后切口瘢痕会有短期内发红、隆起等表现，一般在半年后瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、质地柔软、没有痛痒感觉。
后续治疗
治疗后注意事项
用药：手术后可能需要使用镇痛药和抗生素。镇痛药可以帮助控制手术后的疼痛，抗生素则可以防止或控制可能的感染。
康复训练：为了恢复肢体的功能，康复训练是必须的。这可能包括肌肉力量的训练和灵活性的练习。如果在手术中有神经被损伤，还可能需要进行神经康复训练。
定期复查：复查可以帮助医生评估伤口的恢复情况，以及手指的功能恢复情况。再次进行影像学检查（如X线片）可以帮助了解骨骼的愈合情况。
康复训练
0~3周
术后3周内，康复护理重点是预防和控制感染，为组织愈合创造条件。
可采用超声波、红外线等理疗及按摩措施改善血液循环。
同时轻微屈伸未固定的关节，进行主动及被动功能锻炼，但切忌粗暴的被动活动或用力过猛的主动活动，以免将继合好的神经、肌腱撕脱。
以后可辅以夹板或者支具，以促进再植肢体的功能恢复。有条件的可以建立肢体功能康复室，使断腕、断肢再植患者在专职人员的指导监督下进行积极合理的功能锻炼。
4~5周
术后4~6周为无负荷功能恢复期，康复护理重点是预防关节僵直和肌肉、肌腔粘连及肌肉萎缩。
此期以主动活动为主，护理人员协助患者进行练习患肢屈伸、抓握等动作，有效预防关节僵直、肌肉萎缩，减轻肌腱粘连。在患者病情允许情况下可以逐渐增大活动量[10]。
6~8周
术后6~8周为神经功能恢复期，即康复后期。重点是促进神经功能恢复，促使瘢痕软化、减少粘连。
加强运动练习，如练习手指灵巧动作、腕关节旋转等功能。逐渐增加患者的活动负荷及精确度，促进再植肢体功能的最大康复。
复查
出院后如果发现伤口有红、肿、发热、渗液甚至脓液等流出，提示伤口感染、不愈合，应当立即就医。
如果发现远节肢体出现肿胀、淤青，颜色变紫，提示断指有血液循环障碍，要立即就医。
手术后3个月内通常每个月要到医院门诊复诊，目的是观察断指再植手术后的愈合情况，并请医生对恢复期间的康复训练进行专业的指导。
此后分别于术后6、9、12、24个月就诊评估断肢功能恢复情况。
日常生活
在断肢再植以后，组织肿胀消退、骨骼完全愈合、血运恢复之前，不可贸然活动患肢。
一般情况下，断骨愈合大约需要3个月左右时间，但是肢体功能尚未完全恢复，所以还是需要在术后4～6个月或6个月以后，才可以干重活，具体时间因人而异。
断肢再植术后，患者需要克服疼痛和保护断肢的思想负担，积极进行康复治疗，使患肢达到满意的恢复。
参考文献
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https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-12/19/content_5732651.htm
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李文军,陈山林,唐举玉,等. 小儿断肢再植专家共识（2024）[J]. 中华显微外科杂志,2024,47(05)：481-493.DOI:10.3760/cma.j.cn441206-20240708-00169.
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刘艳花, 牛志霞. 断肢(指)再植的围手术期护理 [J] .中华现代护理杂志,2007,13( 16 ): 1554-1556.
最新修订时间：2024.12.24 15:59
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