持续性植物状态
又称：
植物人
科室：
神经内科
概述
植物状态持续3个月以上
患者有自主呼吸、心跳、睡眠等基础生命体征，但对外界刺激无反应，貌似植物
多因大范围、严重的脑部病变或全身性疾病引起大脑皮层功能丧失所致
尚无特效治疗方法，可通过药物、康复、高压氧、神经调控等综合措施促进恢复
定义
植物状态是指大脑皮质功能丧失而脑干功能相对保留的一种状态，俗称“植物人”。
患者保留了呼吸、心跳等脑干的基本反射及睡眠-觉醒周期，可出现吞咽、咳嗽、睁眼等动作，但这些行为都不是有目的、有意识的。患者不能感知外界环境，也无思维、情绪等内在需求，生存状态貌似植物。
目前对于植物状态的诊断标准并不统一。有些诊断标准将持续处于植物状态1个月以上者诊断为持续性植物状态；有的诊断标准为植物状态持续12个月以上（适用于脑外伤）；但多数学者认为植物状态持续3个月以上可诊断为持续性植物状态[1-3]。
持续性植物状态不等于患者永远没有苏醒的机会，有一部分患者在经过规范的治疗后可全部或部分恢复意识。因此，对持续性植物状态的患者进行长期、积极、规范的治疗是有意义的。
发病情况
由于诊断标准有所差异，目前我国尚无持续性植物状态的权威发病数据。
2013年的一项研究估算，我国的持续性植物状态患者人数在7万~10万人，发病年龄集中于20~40岁，男性多于女性[2]。
病因
植物状态的致病原因包括急慢性脑损伤和脑部病变。
当这些疾病导致患者大脑皮质功能丧失而脑干功能保留时，便呈现为貌似清醒但无意识内容的植物状态。
致病原因
各种急、慢性脑损伤，脑部病变均可引起植物状态，其中部分患者转化为持续植物状态[2]。
急性脑损伤
颅脑创伤
最为常见，包括脑挫伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、枪击伤等。
非创伤性损伤
各种原因引起的缺氧缺血性脑病，如心脏呼吸骤停、溺水、煤气（一氧化碳）中毒、严重持续性低血压发作等。
脑血管意外，如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
中枢神经系统的感染、肿瘤等。
慢性脑损伤
主要包括神经系统变性疾病、代谢性疾病。
成人：常见晚期的阿尔茨海默病、Pick病、克雅病、亨廷顿病、帕金森病等疾病。
儿童：常见于遗传性、代谢性疾病，如神经节苷脂贮积病、肾上腺白质营养不良、线粒体脑病等疾病；先天发育畸形，如无脑畸形、先天性脑积水、小脑畸形等。
发病机制
持续植物状态的患者存在严重的意识障碍。
意识活动包括意识水平和意识内容两方面。脑干主要负责意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态。大脑皮质负责意识内容，包括感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等精神、心理过程。
人体接收的各种感觉信号需要经过特定的传导通路和脑干才能达到大脑皮层。当大脑皮质出现广泛损害，丧失产生意识内容的能力，而脑干功能仍然相对保留时，就会出现貌似清醒，但完全无意识内容的状态。
症状
持续性植物状态患者能自主维持呼吸、心跳等生命体征，可进行吸吮、咀嚼、吞咽等反射行为，可出现某些无意义表情，但无法与外界交流，没有思维能力，这种情况持续3个月以上。
患者常发生卧床相关的并发症，如压疮、深静脉血栓、肺栓塞、关节挛缩、感染等，严重时可危及生命。
主要症状
有呼吸、心跳，但呼之不应，不能接受或表达语言，不能与外界交流。
对视、听、触或有伤害性刺激有反应，但无持续、重复和有目的的随意运动。
可进行自主呼吸。
能进行吸吮、咀嚼、吞咽、咳嗽等行为。
可出现自发睁眼或刺激睁眼，但患者仍完全处于无意识状态。
可出现无意义哭笑、皱眉甚至打哈欠。
大小便失禁。
女性患者仍可出现月经。
以上状态长时间持续，达到持续性植物状态诊断标准[1-3]。
并发症
持续性植物状态患者长期卧床，因此易出现以下并发症[3-5]。
压疮
表现为受压部位发红、发紫、水泡、破溃等。
深静脉血栓及肺栓塞
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。
关节挛缩、畸形
表现为关节周围组织僵硬、无法自主活动、出现畸形。
感染
患者误吸、咳痰无力、排尿不畅、清洁不到位等原因，可出现肺部、泌尿系、皮肤感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊、皮疹、脓疱等症状。
就医
持续植物状态的患者可到神经内科、神经外科、康复医学科就诊。
医生会详细询问家属患者主要症状、发病过程、既往病史以及相关检查、治疗情况。
就医科室
神经内科
患者出现长时间昏迷、不能与外界交流等表现，建议于神经内科就诊。
因脑外伤、脑肿瘤所致者可到神经外科就诊。部分神经外科中心有神经调控等综合治疗措施促进苏醒。
康复医学科
持续植物状态的患者病情稳定后，如进行康复治疗，需到康复医学科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
家属尽量记录患者出现过的症状、病情变化等，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候、什么情况下发病的？持续多长时间了？
是否有吸吮、咀嚼、吞咽等反射？
是否对语言、疼痛等刺激有反应？
病情是否有波动？
病史清单
发病前是否受到外伤、溺水、窒息？
发病前是否有发热、头痛、呕吐、癫痫发作、心悸、呼吸困难等症状？
患者既往的健康状况如何？包括涉及脑、心、肝、肺、肾等器官的慢性疾病。
患者的服药情况，是否服用过镇静安眠药和抗精神病药物？
患者是否接触过一氧化碳、氰化物等有毒物质？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
头颅CT、头颅磁共振成像、脑电图、诱发电位等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
金刚烷胺、巴氯芬、左旋多巴、莫达非尼、溴隐亭等。
诊断
持续植物状态的诊断主要依据临床表现，需严格符合诊断标准。而辅助检查如影像学检查、神经电生理检查等在协助诊断、评估疗效及预后判断有一定作用[5-8]。
持续植物状态需与脑死亡、闭锁综合征、最小意识状态进行鉴别。
诊断依据
病史
患者可有急性、慢性脑损伤病史，包括脑外伤病、脑血管疾病、神经系统变性疾病、代谢性疾病及脑部发育畸形等。
临床表现
症状
持续表现为不能与外界交流，对刺激有反应，能进行吸吮、咀嚼、吞咽、咳嗽等行为，但对自身和外界环境没有知觉。
体征
主要包括体温、呼吸、血压、脉搏等一般情况，除全面系统的体检外，重点进行神经系统查体。
检查头颅：是否有外伤、骨折、手术痕迹。
检查眼部：瞳孔是否散大或缩小，对光反射如何；眼球位置是否异常；角膜反射是否存在；眼底是否有视乳头水肿、视网膜出血或渗出物。
神经反射：主要检查深反射、浅反射是否存在，左右侧是否对称；是否出现病理反射。
实验室检查
血常规：对贫血、感染的诊断有重要价值。
血生化检查：血糖是确诊糖尿病昏迷的重要指标；血氨和肝功能检测有助于肝性脑病的诊断；肾功能检测是判断肾性脑病的指标；电解质检测可用于诊断电解质紊乱。
甲状腺功能检测：帮助确诊甲状腺脑病。
血气分析：用于诊断酸碱代谢失衡引起的意识障碍。
有毒物质的检测：有机磷农药、酒精等各种有毒物质的特殊检测能辅助判断中毒原因。
脑脊液检查
通过腰椎穿刺检测脑脊液成分对颅内感染、不典型蛛网膜下腔出血的诊断非常必要。
还可以检测颅内压力，对颅内压异常、脑积水等疾病的诊断非常重要。
注意事项：检查后要保持局部皮肤的清洁、干燥，防止穿刺处感染。
影像学检查
头颅磁共振成像（MRI）及CT检查
能清楚地显示颅内的结构，可清晰地显示颅内出血、缺血、梗死、脱髓鞘、水肿、肿瘤、脓肿、寄生虫等病变，对病因诊断有非常重要的价值。
注意事项：检查时应去除身上的金属物品，如金属首饰、带有金属纽扣配件的衣物;有假牙、体内有心脏支架等金属植入物者，要咨询医生能否进行MRI检查。
神经电生理检查
脑电图
可通过观察脑电图的波幅、节律及对外界条件刺激（疼痛、声、光等）的反应性来评估患者的病情。
脑电图可观察到睡眠-觉醒周期。
觉醒脑电图：表现为灶性或弥漫性持续θ或δ慢波，间歇性δ节律；振幅降低，有时可降至等电位线；也可出现灶性尖波等癫痫样放电。
睡眠脑电图：为弥漫性低电压慢波。
诱发电位
包括视觉诱发、听觉诱发和躯体感觉诱发电位。
有助于评定患者意识相关传导通路的完整性。
诊断标准
我国持续植物状态临床诊断标准主要依据《持续性植物状态诊断标准和临床疗效评分量表》（中国南京标准2011年修订版）[3]。
植物状态诊断标准
认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令;
能自动睁眼或刺激下睁眼;
有睡眠-觉醒周期;
有无目的性眼球跟踪运动;
不能理解和表达语言;
保持自主呼吸和血压;
丘脑下部及脑干功能基本保存。
持续植物状态诊断
诊断植物状态3个月以上者为持续植物状态。
鉴别诊断
持续植物状态需要与脑死亡、持续时间较长的闭锁综合征及最小意识状态进行鉴别[6-9]。
脑死亡
脑死亡是不可逆性的全脑功能丧失，患者无法自主维持基本生命功能。
患者无自主呼吸、血压、心率，必须借助人工呼吸机的维持，一切脑反射均消失。
闭锁综合征
由于双侧脑桥基底部病变，脑干腹侧的皮质脑干束和皮质脊髓束受损，导致全部运动功能丧失。
患者意识清楚，语言理解无障碍，但无法交流，眼球不能向两侧转动，四肢瘫痪，仅能通过眨眼或眼球垂直运动示意与周围建立联系。
最小意识状态
患者处于清醒和昏迷状态之间，保留了部分对外界和自身的觉察与关注程度,这种程度微小又明确。
比如在患者睁眼状态下，在其眼前晃动物品，患者眼球可跟随转动。偶尔可以听从指令完成勾手指、睁闭眼等简单动作。
治疗
治疗目的：稳定生命，改善意识状态，预防或治疗并发症。
治疗原则：通过药物、康复、高压氧、神经调控等方法综合促进恢复。
支持治疗
维持患者的呼吸、血液循环稳定，视病情需要开放气道、呼吸机辅助呼吸、维持血压等。
维持电解质和酸碱平衡，维持出入量平衡。
预防下肢静脉血栓、压疮、应激性溃疡、关节挛缩等并发症。
视患者营养情况给予足量热卡的肠内营养支持，避免营养不良。
药物治疗
促醒治疗
目前尚无足够的证据支持使用药物能提高持续植物状态患者的意识水平。
可尝试使用一些有助于改善认知、脑血液循环、营养神经的药物以及开窍醒脑的中成药物，但其疗效还需要进一步证实[8-10]。
常见药物类型包括神经节苷脂、胞磷胆碱、脑蛋白水解物、美金刚、金刚烷胺、溴隐亭、纳洛酮、安宫牛黄丸、醒脑静等。
防治并发症
抗痉挛药物：对于出现严重肢体痉挛的患者，可使用巴氯芬、替扎尼定等抗痉挛药物治疗。
抗感染药物：对于肺部感染、泌尿系感染的患者，可根据药物敏感性试验选择头孢曲松、头孢噻肟、青霉素、氨苄西林、氯霉素、万古霉素等治疗。
静脉血栓：对于出现下肢静脉血栓的患者，可通过利伐沙班、低分子肝素等药物治疗。
高压氧治疗
高压氧治疗是让患者在密闭的加压装置中吸入高压力、高浓度的氧，可提高脑组织氧张力，促进脑干网状结构上行系统的兴奋性，促进开放侧支循环。
有助于患者神经修复、改善认知。
医生会根据患者具体情况选择不同的治疗压力、吸氧方式和疗程。
神经调控治疗
神经调控治疗是通过特定的设备，有针对性地将电磁刺激或化学刺激物输送到神经系统特定部位，以改变神经活动的治疗方法。
近年来治疗机理研究和治疗效果提升方面，有长足进步，有助于研究脑网络的修复机制，有助于促进患者意识恢复[1-3]。
无创神经调控治疗
主要包括重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、正中神经电刺激。
患者应优先接受常规康复促醒治疗的基础上，再增加神经调控治疗。
有创神经调控治疗
主要治疗方式包括脑深部电刺激、脊髓电刺激、皮质电刺激、迷走神经电刺激等[10-11]。
神经调控手术一般作为常规治疗的补充手段。
康复治疗
康复治疗在患者长期治疗中至关重要，有助于促进患者意识的恢复，维持患者机体功能状况，减少并发症的发生[3-6]。
运动功能障碍的康复
肢体功能训练
康复治疗师会对患者进行按摩及肢体被动活动。
可防止持续植物状态患者的肌肉、骨骼和皮肤的失用性萎缩，改善肌张力，也有助于维持关节活动度。
站立训练
病情平稳时，患者可在家属的帮助下，被动坐位训练或固定在起立床上以不同角度的站立训练，角度逐渐增加。
吞咽功能的康复
吞咽功能训练可以预防吞咽器官的失用性肌萎缩、减少吸入性肺炎和营养不良的发生。
主要进行头颈、口腔及咽部皮肤黏膜的感觉刺激，以及相关肌肉的被动运动与放松等，还可使用吞咽障碍治疗仪进行治疗。
刺激疗法
根据患者病前的爱好、习惯等，给予患者喜欢或者讨厌的声音、气味、触觉、味觉等多感官刺激，促进患者大脑皮质与皮质下的联系。
音乐治疗
音乐对大脑皮质有较广泛的激活效应，播放患者喜欢的音乐有助于其意识的恢复。
中医治疗
可在医生的指导下辨证施治，可进行针灸治疗。针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环等作用，如刺激百会、四神聪、神庭等穴位。
预后
持续植物状态总体预后差，能恢复意识的几率较少。
儿童、脑外伤及进入植物状态时间较短者恢复几率相对较高。
治愈情况
持续植物状态的患者依然存在苏醒的可能，但恢复难度较大。
持续植物状态患者意识康复的可能性与年龄、病因和疾病的持续时间等因素有关。
年龄：通常儿童预后好于成人。
病因：外伤者预后好于非外伤者。
持续时间：持续植物状态持续时间越长，康复的可能性越小。
危害性
持续植物状态往往需要较长的治疗周期，并发症多，治疗费用较高，并且需要家属长期陪护，给家庭及社会带来巨大的负担。
日常
持续植物状态患者日常护理包括定时排痰、保持清洁、穿柔软衣服、定时翻身以及皮肤清洁等。此外家属需调整心态并积极寻求支持。
避免头部外伤、积极治疗脑部疾病、定期体检等有助于降低患病风险。
日常管理
定时帮助患者拍背、排痰，使口腔、呼吸道清洁通畅。
枕巾、床单、被罩、尿不湿等应保持清洁干燥，定期更换。
给患者穿柔软、宽松、易穿脱的纯棉衣服。
至少每2小时帮助患者翻身一次，可使用泡沫楔形物和枕头进行体位摆放。
每日用温水清洁皮肤，不可用刺激性强的清洁剂，可轻柔拍洗，避免用力摩擦。
持续植物状态的患者通常病情重，病程长，治疗花费高，家属在照料患者的同时也要努力调整自身的心态，并尽可能获取其他亲友和社会力量的支持和帮助。
病情监测
如治疗过程中症状加重，或出现新的症状，须及时就诊。
平时注意观察患者语言表达、肢体活动等有无变化。
家属在帮助患者翻身时，应注意观察其皮肤情况，如骨骼突出部位有无皮肤红斑、破溃、水疱等。
预防
目前没有可以有效预防持续植物状态的方法，但可采取以下措施降低患病风险[1-3]。
避免头部外伤。
积极治疗阿尔茨海默病、多发性脑梗死、帕金森病、神经节苷脂贮积病、肾上腺白质营养不良等疾病。
定期体检，发现异常应及时就诊并进行治疗。
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最新修订时间：2023.06.13 13:33
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