造口还纳术
概述
将裸露于腹壁外的造口经手术还纳到腹腔中
恢复肠道的连续性，消除腹壁造口，提高患者生活质量
是一种安全、可行的外科手术
主要用于结肠或回肠造口的患者
定义
造口还纳术是指将裸露于腹壁外的造口经手术将部分或完全离断的肠道重新连接，恢复肠道的连续性，并将其还纳到腹腔中。
造口术一般用于治疗肠道恶性肿瘤、外伤等，若进行肠造口的原因已经解除，远端肠管通畅时，可考虑进行造口还纳术。
造口还纳术尽管有部分医院尝试通过腹腔镜实施，采取开腹手术的方式进行的仍占多数[1-2]。
疗效和安全性
治疗疾病
主要用于治疗各类原因，如肿瘤、外伤、放射性原因[3-5]等留下的转流性或预防性结肠或回肠造口。
治疗效果
将用于做造口的肠管与之前部分或完全离断的肠管重新连接，恢复肠道的连续性，消除腹壁造口。
患者不用再定期护理造口，显著提高患者生活质量。
安全性
造口还纳术是一种安全、有效的手术方法，但具有一定并发症可能，约为10%左右[6-7]。
造口还纳术一般建议由为患者施行造口术的医师实施。该手术在我国已经比较成熟，积累了丰富经验，安全性有较好保证。
治疗难度和费用
治疗难度
这项手术被列为三级手术[8]。
所谓的三级手术是指技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术[9]。
该手术在我国已经广泛开展，积累了丰富经验，技术也比较成熟。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
进行这项手术的费用通常在1万~2万元左右，包括手术费、麻醉费、材料费等。
根据医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作不同，费用会有一定差别。
各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
通常情况下在综合性医院可以做这项手术。
这项手术一般是在胃肠外科或普外科完成。
应用范围
适宜情况
以下情况适宜进行造口还纳术[10]：
施行肠造口的原因已经解除，远端肠管通畅，功能良好，病人的全身情况良好，能够耐受手术。
经过详细的检查确认腹盆腔内的肿瘤没有复发和残留。
造口还纳术一般建议在造口术后3个月以后进行，此时病人的肠道周围的炎症已经明显消退。
因直肠或会阴部外伤而行乙状结肠造口的病人，造口还纳的前提是直肠或会阴部的外伤已经愈合，而且直肠和肛管通畅，肛管括约肌收缩良好，具有比较好的控便功能。
不宜情况
以下情况不适合行造口还纳术[10]：
经过全面检查，发现肿瘤已经广泛远处转移，预期生存时间不长，原则上不宜再行手术。
造口远端仍存在有梗阻因素或肿瘤局部复发。
肛管收缩和控制排便功能经检查，发现仍旧较差。
体质极差，年老体弱无法耐受手术。
麻药过敏，无法行全麻。
有麻醉禁忌证，比如慢性阻塞性肺气肿急性加重期、支气管哮喘急性发作、心力衰竭、房颤、重度心律失常等。
治疗前
由于需要完善术前检查、术前准备，术后还需要进行一定时间的疗效观察与恢复，患者需要住院治疗。
住院时间一般为7～10天，部分术后胃肠功能恢复较差、合并感染或其他并发症的患者，住院时间可能延长。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血常规、尿常规、大便常规，并检查肝肾功能、凝血指标、传染病指标等。目的是排除手术不适宜情况（禁忌证），发现有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血等情况时予以纠正。
该手术一般出血较少，无需备血。
影像学检查
腹部CT：通常要拍摄上腹部或全腹部增强CT，发现是否存在局部复发或其他部位的转移病灶。
胸部CT：观察肺部是否有炎症、转移灶或其他占位情况。
肠镜检查：确认造口远端肠道是否通畅，原发疾病是否已经痊愈、肛门功能是否良好。
其他检查
通常在手术前还会做心电图、心脏彩超、血压、肺功能等，判断患者的心、肺功能能否耐受手术。发现存在不宜情况者不应进行该手术。
治疗前准备
调整正在使用的药物
如果正在服用的药物影响到凝血功能，往往需要调整为其他短效抗凝药或者停用，但具体要遵循医嘱。
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病等疾病时，要先控制好这些基础疾病再行手术，否则可能增加手术中和手术后的风险。
纠正身体的贫血、电解质紊乱、营养状态差等问题，通过药物治疗困难者，可能需要输入浓缩红细胞、血浆、静脉营养液等，以期调整患者状态，达到最好的术前状态。
因该手术有一定创伤，心肺功能较差者可能无法接受该手术。并且若是患者持续无法调整至理想状态，为手术安全起见，手术时间可能往后延。
避开月经期
避免出现出血较多及术后局部肿胀时间延长。
术前锻炼
为了适应手术后的变化，可以进行适应性训练，包括练习在床上大小便，也可以向医护人员了解术后正确的咳嗽和咳痰方法。
直肠的储便训练：用生理盐水200ml加热至舒适温度，倒入灌肠袋后插入肛门，将盐水缓慢灌入，拔管后下床活动，尽量忍耐，保持盐水不要排出。
安排生活工作
手术住院大约需要7～10天。出院后基本恢复正常生活，如需参加工作和锻炼，一般至少需1个月以上。
肠道准备
因涉及肠道手术，对于结肠造口者，可经造口行近端肠管清洁灌肠，也可口服泻药帮助清洁肠道。
用药准备
该手术有一定创伤，可能会在手术前、术中、术后预防性使用抗生素。涉及到青霉素、头孢菌素类药物，需要提前进行药物试敏。
饮食准备
手术在全麻下进行，所以通常在术前8～12小时开始禁食，术前4小时禁止饮水。
术前一天建议以清淡、易消化食物为主。
手术前建议戒烟、戒酒。
清洁备皮
手术前应洗澡，尤其要保证手术部位的清洁，更换造口袋，清除皮肤表面造口袋残留黏胶。
留置导尿管
手术前会留置导尿管，方便手术中排尿，并记录术中、术后的尿量，了解患者身体的液体出入情况。
常用的是气囊导尿管，由尿道口把尿管插入尿道，尿管末端连接引流袋。
全麻手术者留置导尿管一般是在麻醉后进行，患者对此过程不会有感觉，但术后尿道处常会有轻微不适。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服，注意将配饰、假牙等物品提前取下。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术是在全身麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
治疗时间
该手术大约需要2～3小时。
手术时间可能会受到麻醉效果，腹腔的组织脏器的粘连程度，近、远端肠段与周围组织、血管的分离难度，消化道重建难度，医师操作水平等因素影响。
治疗过程
麻醉情况
该手术一般应用全身麻醉（简称全麻）。
治疗部位和切口位置
手术部位在腹部，切口位于造瘘口部位，一般以造口为中心的梭形切口。
治疗过程
手术中，全麻患者只要安静平躺即可。
以造口为中心，做梭形切口，依次切开皮肤、皮下、软组织等直接到肠管。
以造口为中心游离肠管。
对于襻式造瘘者，完全游离造口肠段，大多数情况下需切除造口处部分肠管。
对于端式造瘘者，完全游离近端肠段，并于腹腔内找到远端肠管断端，分别切除远近端部分肠管。
用吻合器或者手工吻合两侧肠管。
回纳肠管，必要时于吻合口旁放置引流管，逐层关腹。
治疗感受
手术中患者没有意识，也不会感到疼痛。
手术有一定创伤，个人耐受能力不同，术后可能存在不同程度疼痛。
治疗后
护理
护理注意事项
拆线前注意保持手术部位清洁，避免伤口沾水。
患者卧床期间，有时在床上大小便时需要辅助。
定期帮助患者翻身，以防止压疮的出现。
为了防止痰液在肺底积聚，可以参考以下方法咳痰、咳痰。
采取坐位或者站立位，双手重叠放在上腹部。
缓慢深吸气，在吸气末屏气。
用力咳嗽的同时身体前倾。
咳嗽的同时注意按压腹带，防止腹压增大时对于切口不利。
家属辅助从下至上叩背，注意，叩击背部时手掌处要保持空心。
严密观察腹腔引流液的颜色、量与性质，以及早发现肠瘘。
鼓励患者尽早下地活动。
监测与检查
术后会监测患者生命体征，包括监测心率、血压、呼吸等。医生根据患者的术后病情变化，可能在术后第二天或第三天撤去监护。
抽血检查电解质、血常规、肝肾功能等，以及早发现心脑血管并发症、水电解质失衡、失血、肝肾功能障碍等。
饮食营养
术后早期应禁食，通过静脉补充肠外营养。
术后3~5天左右，胃肠道恢复排气，可逐渐开始进食，建议以清水-稀粥-稠粥-面条的顺序来尝试，逐渐恢复正常饮食。
戒烟、戒酒，以利于伤口康复。
注意补充优质蛋白质，摄入牛肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶等食物，这样有助于伤口康复。
注意搭配新鲜蔬菜和水果，以补充维生素、促进肠胃蠕动，防止因活动量下降导致肠蠕动功能异常，继发便秘、肠梗阻等。
并发症及应对
术后常见的并发症有切口感染、吻合口瘘、肠梗阻、造口还纳后控便功能障碍等[11-13]。
切口感染
手术时造口肠管周围伴有慢性炎症的皮肤和皮下组织或瘢痕组织切除不完全，从而影响愈合；或者缝合时皮下空腔较大，术后形成死腔，积液引流不畅导致感染。
预防的方法是手术时尽可能切除不正常的皮肤和皮下组织，彻底清除局部的线结等残留异物。对于皮下局部缺损较多的病人缝合时可在皮下放置引流。
感染发生后则需进行抗感染治疗，必要时可切开引流。
吻合口瘘
吻合口缝合不牢固、继发感染、患者术后的血糖营养控制不佳、吻合口血供较差等均可引起吻合口瘘。
患者可有不同程度的发烧、腹部疼痛、恶心、呕吐等症状，引流管引流出肠液。
需要给予充分引流，禁食，给予肠外营养支持治疗，短时间内瘘口可能愈合。如不愈合时，需要再次手术治疗。
肠梗阻
由于吻合口通过直径过小、吻合口瘢痕、肠道蠕动功能差等原因，可引起梗阻症状的发生。
患者会出现腹痛、腹胀，停止排气、排便等症状。
患者需要注意术后应避免进食不易消化的食物，出现肠梗阻后需要积极给予胃肠减压，必要时开腹手术解除梗阻。
造口还纳后控便功能障碍
远端直肠长期废用性萎缩、肠管容量减少、顺应性降低、括约肌功能降低等原因，可导致造口还纳后控便功能障碍。
患者每天大便次数可达十多次，同时伴有不同程度的大便失禁。
大部分病人术后随着时间的推移症状可以得到改善，预防和处理的措施主要包括还纳前后加强收缩肛门锻炼，还纳后早期注意在有便意时延迟排便，通过憋大便促使新建直肠的扩张。
恢复过程
疼痛情况
术后数天常会感觉到疼痛，随着时间推移而减轻。
如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。
拆线拔管情况
换药、拆线
手术后一般会定期伤口换药，可以每2天一次。
手术切口一般在7～9天愈合，此时可拆除缝线。高龄患者、合并一些基础疾病（如糖尿病）者愈合时间可能会适当延长。
胃管
该手术一般情况下不留置胃管。对于留置胃管者术后观察肠蠕动恢复，即可拔除胃管。
尿管
手术当天或1天后通常可以拔除尿管，拔除尿管前护理人员会指导定期夹闭尿管训练膀胱功能。
瘢痕情况
手术后切口瘢痕会有短期内发红、隆起等表现，一般在半年后瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、质地柔软、没有痛痒感觉。
后续治疗
治疗后用药
术后根据需要使用止痛药、肠外营养液等。
恶性肿瘤患者，可遵医嘱继续之前的化疗、靶向治疗等治疗方案。
复查
出院后如果发现伤口有渗液、脓液等流出，提示伤口感染、不愈合，应当立即就医。
每6个月复查腹部CT、肺CT等，观察局部及远处是否存在复发或转移可能。
结肠造口回纳术后半年复查肠镜，观察吻合口情况。
日常生活
由于两次甚至多次手术打击，胃肠道蠕动功能及消化可能明显受到影响，必须严格遵循医生的饮食建议。
切勿暴饮暴食，不要进食过快、过急，要养成细嚼慢咽、少食多餐的习惯。
不要吃坚硬粗糙和辛辣刺激性食物。
适当活动，量力而行，以帮助消化及增强体质。
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最新修订时间：2023.04.12 22:20
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