人工髋关节置换术
概述
用人工假体取代病变髋关节，恢复关节的正常功能
术后次日可下地，术后3个月可视情况脱拐
术后麻醉苏醒后即可恢复饮食，早期以流食为主，避免误吸
人工假体有使用寿命，可能需要二次处理
定义
人工髋关节置换术即用人工假体代替人体失去功能的髋关节。人工髋关节置换术又分为单纯人工股骨头置换术、全髋关节置换术（同时置换髋臼和股骨头的）。
人工髋关节置换术的类型及固定方式应由医生根据患者的年龄、髋关节病变情况以及骨质条件等做出选择。
疗效和安全性
治疗疾病
髋关节原发性骨性关节炎[1]、股骨头坏死、髋关节发育不良、股骨颈骨折、髋关节类风湿关节炎、髋臼或股骨头骨折后的创伤性关节炎、强直性脊柱炎等。
治疗效果
人工髋关节置换术是疗效十分确切的手术，结合术后早期康复训练，可有效缓解疼痛，保持关节稳定，增强肌肉张力，改善关节活动度，恢复动作协调性。
安全性
目前髋关节置换术技术相对成熟，围手术期风险主要在避免感染、术后脱位、静脉血栓等方面。
治疗难度和费用
治疗难度
我国手术一般分为4个级别。人工股骨头置换术是属于3级手术，3级手术是指操作过程相对复杂，存在一定风险的手术。人工全髋关节置换手术属于4级手术。4级手术是指重大手术，或者说是新技术、新项目的手术。
对于常规的髋关节置换术，手术风险相对可控，最主要是对患者身体状态的控制和髋关节局部病情的仔细研究。
对于骨骼、软组织结构特殊的患者（尤其是体格偏小、严重骨质疏松、关节僵硬等情况），手术中可能损伤神经以及血管等，尤其是多次手术的患者，术后发生感染、关节脱位等风险也相应增高。
人工髋关节翻修术，则是骨科难度最大，复杂程度最高的手术之一[2]。
单纯股骨头置换术的风险要小于全髋置换术。
髋关节置换手术在专门的医学中心和有经验的医生操作下，风险相对可控小，对于复杂的病情，手术风险会相应增加。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
这项手术包括手术费、麻醉费、材料费等。根据医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作不同，费用会有所差别。各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
通常全髋关节置换术所需的手术时间要大于单纯人工关节置换术的时间，麻醉时长也会相应增加，费用也会增多。
单纯人工股骨头置换术：骨水泥固定型（2～5）万，非骨水泥固定型，又称生物固定型，为（3～6）万。
全髋关节置换价格差别较大，主要是因为全髋关节置换术需要的组件较多，各种组件根据病情常需要不同的组配。不同组配价格常相差较多。不同的厂家产品价格也会有差异。
如金属外杯+聚乙烯内衬+金属球头+金属股骨柄假体骨水泥固定型（3～5）万，金属外杯+陶瓷内衬+陶瓷球头+非骨水泥固定型为（6～10）万。
医院科室选择
这项手术一般是在骨科或关节外科完成。通常情况下三级及以上级别医院可以做。不建议在手术量小的中心进行。本治疗对手术室的无菌要求较高，不建议在手术室条件差的医院开展，会增加围手术期感染的风险。
应用范围
适宜情况
严重髋关节疾患导致疼痛、跛行，髋关节活动受限。包括：
髋关节骨性关节炎。
股骨头无菌性坏死。
股骨颈骨折。
髋关节类风湿性关节炎。
髋关节创伤性关节炎。
髋关节良性和恶性骨肿瘤。
强直性脊柱炎累及髋关节等。
不宜情况
绝对禁忌证
炎性感染者
患者髋关节存在有炎性感染性病灶，患有髋关节活动性结核以及化脓性关节炎等疾病。
急性期心脏病患者
如急性心肌梗死或急性心力衰竭，明显的心绞痛，房颤、频发的室早等难以纠正等，这些情况不能进行髋关节置换手术。
相对禁忌证
严重骨质疏松难以获得假体稳定固定患者。
需要置换的髋关节部位周围肌力不足[3]，如小儿麻痹症及截瘫患者，要先评估髋关节置换术的可行性和风险性再决定是否治疗。否则即便是接受手术也不会获得较好的预后。
其它
如果患者患有高血压、糖尿病一类疾病，需要提前把血压值和血糖值调整到较为理想水平，之后再考虑做髋关节置换手术。
过于肥胖、抽烟成瘾都可能会增加该手术风险性。
治疗前
由于需要完善术前检查、术前准备，术后需要换药、进行影像学检查等，患者通常需要住院。住院时间一般为4～10天。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血常规、尿常规、便常规，并抽血检查肝肾功能、电解质、凝血指标、传染病指标等，目的是排除手术禁忌证，发现有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血等情况时予以纠正。
一般还会检查血型，是备血所需，以防手术时出血较多需要输血。
影像学检查
通常要拍摄骨盆正位和膝关节X线片，也可能需要拍摄CT、磁共振成像（MRI），目的是明确疾病的类型，有助于确定手术方案。
其他检查
通常在手术前还会做心电图、肺功能检查等，判断患者的心肺功能可否耐受手术，对心肺功能较差者在术前、术中可能使用药物调整。
治疗前准备
调整正在接受的药物
如果正在使用的药物影响到凝血功能，往往需要调整或者停用，但具体要遵循医嘱。
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病时，要先控制好这些基础疾病再行手术，否则可能增加手术中和手术后的风险。
安排生活工作
手术住院大约需要4～10天，完全脱拐恢复行走大约需要2～4个月。请据此安排好休假时间。
术后3个月内通常需要拄拐，手术的腿不完全负重，随着恢复进程逐渐增加负重。可以提前向医生了解需要哪种拐杖或助行器，以便于术后使用，辅助康复和生活。
术前锻炼
为了手术后的变化可以进行适应性训练，包括练习在床上大小便，也可以向医护人员了解术后正确的体位保护方法，哪些动作是术后脱位的高风险动作，应予以避免。
用药准备
通常会在手术前预防性使用抗生素，术后也会继续用药避免感染、血栓等并发症。
饮食准备
手术一般是在麻醉下进行，所以通常在术前8～12小时开始禁食，术前4小时禁止饮水。手术前建议戒烟、限酒。
清洁备皮
一般可以自行清洗手术部位，然后由护士备皮，也就是剪去手术区域周围的毛发，目的是清洁手术区域。
留置导管
如手术时间较长，手术前会留置导尿管，方便手术中排尿，并记录术中、术后的尿量，了解患者身体的液体出入情况。常用的是气囊导尿管。
全麻手术者留置导尿管一般是在麻醉后进行，患者对此过程不会有感觉，但术后尿道处常会有轻微不适。伤口周围也可能保留引流管，将创面内渗血渗液引流出去。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰、假牙等物品。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术一般是在麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
治疗时间
经验丰富的术者施行股骨头置换手术大约需要1～2小时，手术时间可能会受到麻醉效果、髋臼、股骨损伤情况、髋关节周围软组织状态、治疗次数等因素影响。
治疗过程
麻醉情况
该治疗需要术前麻醉，一般包括全身麻醉（简称全麻）和椎管内麻醉两种。
治疗部位和切口位置
手术部位在髋部。
股骨头和全髋关节置换术分为多种手术入路，分别是前外侧入路、外侧入路和后外侧入路，直接前方入路。
治疗过程
股骨头置换术
体位：以选择不同切口而定。用后外侧切口时，患者侧卧，患侧在上。前侧或前外侧切口，患者可以平卧，患侧臀部垫高。
切口与显露：切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用前外侧入路、外侧入路和后外侧入路显露途径。
手术步骤包括显露髋关节→取出股骨头→扩大髓腔→安放股骨柄→复位人工股骨头→缝合伤口。
全髋关节置换手术
体位：以选择不同切口而定。用后外侧切口时，患者侧卧，患侧在上。前侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。
切口与显露：选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外侧、前外侧切口和直接前方显露途径。
手术步骤包括显露髋关节→取出股骨头→清理髋臼→安放髋臼→股骨头置换→髋关节复位→缝合伤口。
治疗感受
如果是椎管内麻醉，在注射局麻药时针刺入皮肤会有刺痛但可忍受，随着麻药注入会有肿胀感，下肢逐渐变得麻木。
如果是全麻，手术中患者没有意识，不会感到疼痛。
治疗后
护理
护理注意事项
保持伤口干燥和卫生，坚持伤口换药，术后2周伤口可拆线。
加强翻身拍背，鼓励患者主动活动四肢，有助于减少肺部感染、褥疮、深静脉血栓。
辅助患者起床活动。对于后外入路手术来说，术后早期避免交叉腿、二郎腿及屈髋超过90度的活动，会增加髋关节假体脱位[5]。
大小便选择坐便器，禁止使用蹲便器，可能引起髋关节假体脱位。
监测与检查
术后前几天通常会监测生命体征，包括监测心率、脉搏、血压、呼吸等，并抽血检查电解质，以防止出现心脑血管并发症、水电解质失衡等。
在麻醉恢复后，下地前常规拍X线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。
饮食营养
食用容易消化的食物，如粗纤维食物，多食用蔬菜。因为髋关节手术后，活动量可能会减少，卧床的时间会增加，肠蠕动就会减慢，容易产生便秘。多食用水果、粗纤维食物、蔬菜，有助于增加肠蠕动，减少便秘；
食用高蛋白食物。髋关节置换手术后，虽然出血量较少，但是对于老年人，蛋白水平会有所下降。因此建议患者补充蛋白质，如鸡蛋、瘦肉等；
对于老年患者，髋关节置换手术后，需要及时补钙避免骨质疏松的影响。手术后可以多喝牛奶、适当晒太阳、多吃豆制品，有助于增加钙的吸收；
髋关节置换手术后，存在贫血的患者，可以适当食用富含铁的食物，比如猪肝等动物内脏，鸡血、鸭血等一类，都可以帮助增加铁剂的摄入。
并发症及应对
坠积性肺炎
术后患者卧床休息，由于对伤口引流管的恐惧及剧烈的疼痛，拒绝改变体位，老年人在本身的呼吸系统功能减弱的情况下，很容易发生坠积性肺炎，严重者会因此导致呼吸衰竭。
治疗方面加强护理，翻身叩痰，应用化痰药，应用敏感抗生素等。
肌肉萎缩及关节功能障碍
术后由于患肢活动受限及惧痛心理，短时间内不能达到较大范围的活动幅度，肌肉与关节长时间得不到活动，肌肉发生萎缩，关节僵硬，导致日后康复[6]进程减慢，或康复效果不理想，影响术后预期效果。所以需要定期及时复查，及时康复锻炼。
治疗方面应用合理化镇痛药物，及早康复。
人工关节感染
关节感染对髋关节置换患者来说是灾难性的并发症，预防术后感染是手术成功的关键。导致伤口感染的因素有多种，比如患者本身抵抗力低下，尤其糖尿病患者，血糖控制欠佳者，属于感染发生高危因素。还有手术室条件的限制，术中污染等原因。
治疗方面，术后适时换药，适时拔除各种管路，应用敏感抗生素等。
下肢深静脉血栓
血栓栓塞性疾病是骨科手术后常见的并发症，危害严重。静脉血栓形成的三大因素：血液高凝、血流滞缓及血管壁损伤。
术后常规应用抗凝药，穿戴弹力袜等，主动进行下肢活动，尽早下地等措施可以降低血栓发生风险。
人工关节脱位
人工股骨头置换术后髋关节脱位：发生原因为外展肌群损伤大，股骨头偏小，关节囊缝合不牢，过早大幅度屈髋动作等。脱位后要进行复位，而后维持6周安全体位后复查。如发生反复脱位，而且原因明确，应当给予病因治疗。
全髋关节置换术前侧入路[7]易合并前脱位，后侧入路易合并后脱位，外侧入路脱位率较低，而后侧入路因手术中需将髋部外旋肌群切断，脱位率比外侧入路高一倍。治疗上，以加强护理，指导运动，避免脱位动作为主。
恢复过程
疼痛、手术部位恢复情况：术后3～7天内常会感觉到手术切口周围疼痛，如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。伤口周围的冷敷可以有助于消肿和止痛。
拆线或拔管
手术后一般3～7天换药一次。
24小时后通常可以拔除尿管，拔除尿管前护理人员会指导定期夹闭尿管训练膀胱功能。
引流管留置正常不超过72小时，24小时引流量少于50ml后才可拔管，也可提前拔除。
手术切口一般在12～14天愈合，此时可拆除缝线，高龄患者、合并一些基础疾病（例如糖尿病、风湿免疫疾病）者愈合时间可能会适当延长，应当晚一些拆线，防止伤口裂开。
负重时间
骨水泥型假体，术后可即刻负重。
生物型假体在术后6周内宜部分负重行走，以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。骨质疏松和有骨折的患者需要更加减少负重量，保护骨骼和假体界面。
后续治疗
治疗后用药
可使用抗凝药物预防及治疗下肢深静脉血栓的形成[8]。可口服利伐沙班、阿哌沙班、阿司匹林等，用到术后1个月。
抗生素目的是预防或抗感染。
非甾体抗炎药用于缓解疼痛[9]，预防异位骨化。常用药有布洛芬、美洛昔康等。
抗骨质疏松药：可促进人工髋关节置换术的疗效，如钙剂、维生素D、地舒单抗等。
康复训练
以最常用的后外侧入路为例介绍。
术后第1周
术后第2天开始进行膝部按摩，可进行患侧踝关节主动屈伸活动和抗阻活动。
术后3～5天行患侧股四头肌等长收缩训练，并且进行患侧髋、膝关节被动活动。
术后第5天，在膝下垫枕使髋弯曲10°～20°，然后以膝部为支点做挺髋动作，即抬臀动作。
术后第2周
鼓励患者在无痛范围下进行主动的患髋膝屈伸能力训练。
在无痛范围内加强患侧髋周围肌群和股四头肌的力量性训练。
有条件可用直立床训练。
继续进行床边体位转换训练。
术后第3周
做四点支撑半桥运动，即在双肘及双下肢屈曲位支撑下抬臀并在空中保持10秒；
加强步行训练，开始在平行杠内训练，将步行周期中的摆动期和支撑期分解进行，并逐渐过渡到步行训练；
平行杠内的步行平稳顺利，则应过渡到拐杖步行，有条件进行减重步行；
继续加强患侧股四头肌渐进行抗阻训练，不断提高患侧下肢的肌力；改善及提高日常生活自理能力；
必要时进行适当的环境改造，如加高床、椅、座厕的高度，座椅两边最好有扶手以方便患者坐立，让患者尽量睡硬板床，穿松紧鞋和宽松裤，以方便患者完成动作。
术后4周～3个月
逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换的髋关节功能逐渐接近正常水平，达到全面康复的目的。
注意在3个月内，持拐步行、过障碍时患者腿仅为触地式部分负重，上下楼梯活动，要求健腿先上，患腿先下，以减少髋的弯曲和负重。还可以在运动平板上进一步改善步态、步速和步行的距离，提高患者实地步行的能力，最后过渡到弃杖步行。
复查
术后14天随访复查，主要查看伤口的愈合情况，愈合没有问题可以拆线。
术后4～6周复查主要查髋关节的功能恢复情况，决定是否解除体位姿势的限制。同时加强外展肌力训练，练习臀中肌的肌力，目的是增加髋关节的稳定性，防止脱位发生。
术后3个月复查，因为髋关节功能比较固定，医生评价肌力的恢复情况，决定是否可离拐活动。
术后6个月的时候，主要询问在日常的生活过程中有可能存在哪些残留的症状，是否有跛行[10]的情况，医生可给予肌肉力量康复的指导。
术后1～2年进行复查，记录假体的位置，因为人工髋关节毕竟是假体，随着时间延长出现远期磨损、松动、移位、断裂的可能[11]。复查可以及时发现问题，尽早处理。
日常生活
术后早期以下情况应尽量避免（以最常用的后外侧入路为例）：
不要盘腿。包括翘二郎腿或者是盘腿盘坐。
不侧卧。术后1个月之内，尽量不侧卧。如果必须侧卧，应该尽量患侧在上侧卧，同时要往两腿之间垫上枕头。
不坐矮凳，尤其是使膝和髋屈曲超过90度的情况，如跪坐、深蹲拾地上的东西。
不要内收内旋大腿，尽量向外、向上。也就是不要做用外脚背踢键子的动作。
不蹲便。建议使用加高的坐便器。
不要在不平整或者是湿滑的路面上行走，避免摔跤。
参考文献
[1]
Flugsrud GB, Nordsletten L, et al. Artrose [Osteoarthritis]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010;130(21):2136-2140.
[2]
Günther K P, Deckert S, et al. Total Hip Replacement for Osteoarthritis—Evidence-Based and Patient-Oriented Indications. Deutsches Ärzteblatt International, 2021, 118(43): 730.
[3]
Dargel J, Oppermann J, et al. Dislocation following total hip replacement. Deutsches Ärzteblatt International, 2014, 111(51-52): 884.
[4]
Meermans G, Konan S, et al. The direct anterior approach in total hip arthroplasty: a systematic review of the literature. The bone & joint journal, 2017, 99(6): 732-740.
[5]
孙海宁，王冰，等. 老年人股骨颈骨折半髋与全髋置换远期疗效对比分析. 中国基层医药，2014，21(05):653-655.
[6]
Coulter CL, Scarvell JM, et al. Physiotherapist-directed rehabilitation exercises in the outpatient or home setting improve strength, gait speed and cadence after elective total hip replacement: a systematic review. J Physiother. 2013, 59(4):219-226.
[7]
Galakatos GR. Direct Anterior Total Hip Arthroplasty. Mo Med. 2018;115(6):537-541.
[8]
Shi H, Xiao L, et al. Curative effect of artificial femoral head replacement and its effect on hip joint function and complications of senile patients with femoral intertrochanteric fracture. Exp Ther Med. 2018;16(2):623-628.
[9]
Li F, Zhu L, et al. Effect of hip replacement surgery on clinical efficacy, VAS score and Harris hip score in patients with femoral head necrosis. Am J Transl Res. 2021,13(4):3851-3855. Published 2021.
[10]
Wareńczak A, Lisiński P. Does total hip replacement impact on postural stability BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):229.
[11]
Slavković N, Vukašinović Z, et al. Srp Arh Celok Lek. 2012;140(5-6):379-384.
最新修订时间：2023.04.04 23:20
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