剧烈咳嗽
科室：
呼吸内科
概述
最常见于呼吸系统疾病
反复发生的剧烈咳嗽应及时就医诊疗
以镇咳、祛痰治疗改善症状，对因治疗去除病因
治疗后多可缓解，但可能再次发生
定义
剧烈咳嗽是一种强烈反射性防御动作[1]，表现为咳嗽的力度较大、咳嗽频繁，目的是快速咳出呼吸道内出现的分泌物或异物。
除了误吸，更常见的是由呼吸系统、心脏、消化道、胸部、神经系统等病变导致剧烈咳嗽。
剧烈咳嗽可以造成严重的身体不舒服，还可能诱发咳血、呕吐、气胸等严重后果，建议及时就诊。
发生机制
咳嗽是由于大脑中的延髓中掌管咳嗽的中枢系统受刺激引起的，这个过程有的是由脑组织主动控制，称为自主咳嗽；也有些是由耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等脑外部位受刺激引发，称为非自主咳嗽。
当脑组织收到的刺激信号较为强烈时，就会产生较为强烈的冲动传向运动神经，包括喉下神经、膈神经和脊髓神经，使对应的咽部肌肉、膈肌和其他与呼吸功能相关肌肉的发生较为剧烈的运动[1]，形成剧烈咳嗽。
表现
症状特征
不同疾病造成的剧烈咳嗽，在咳嗽持续时间、发作特点、咳嗽性质、咳嗽音调等方面存在差异。
剧烈咳嗽的持续时间
突发的短暂剧烈咳嗽
可见于吸入刺激性气体或吸入异物。
急性剧烈咳嗽
多见于普通感冒、急性支气管炎等急性疾病。
长期剧烈咳嗽
常见于咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等慢性疾病，也可见于其急性加重时。
剧烈咳嗽的发作特点
晨起后的剧烈咳嗽可见于咽炎、支气管炎等。
夜间的剧烈咳嗽可见于咳嗽变异性哮喘、胃食管反流病、急性左心衰等。
卧位加重坐位缓解的咳嗽：可见于胃食管反流、左心衰患者。
教师、吸烟或酗酒者的剧烈咳嗽：以咽炎所致剧烈咳嗽常见。
小儿急性剧烈咳嗽：多见于异物吸入导致的呛咳[3]。
剧烈咳嗽的性质
剧烈干咳
无痰，或者每天咳痰不超过10毫升，可认为是干咳[2]。
常见于非感染性咳嗽，如咽炎、咳嗽变异性哮喘等。
剧烈湿咳
有些剧烈咳嗽可咳出较多痰液，每天咳痰超过10毫升可认为是湿咳[2]。
常见于感染性咳嗽，特别是咳脓性痰者应该首先考虑呼吸系统感染。
剧烈咳嗽的音调
咳嗽声音嘶哑
可见于声带炎症、肿瘤压迫喉返神经等。
咳嗽的音色似鸡鸣
表现为连续、阵发性剧烈咳嗽，伴有高音调、类似鸡鸣的吸气声。
可见于百日咳、会厌炎、喉部疾病或气管受压等。
咳嗽的音色似金属音
咳嗽时气体通过狭窄的气道，产生高亢的金属性音调的呼吸音。
可见于肿瘤、支气管肺癌直接压迫气管。
伴随症状
呼吸困难
常可见于慢阻肺急性加重期等。
发热
常见于感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎等，严重时可发高热。
肺结核多为低热，并且可能同时伴有睡眠时出汗，清醒时不出汗的特点。
咯血或痰中带血
常见于结核、支气管扩张、肺癌等，病情相对较轻时可为痰中带血，病情较重时可出现大咯血。
哮鸣音
剧烈咳嗽伴广泛哮鸣音多见于支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管异物等疾病。
剧烈咳嗽伴局限性哮鸣音可见于支气管肺癌。
胸痛
常见于肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸等影响胸膜的疾病。
原因
剧烈咳嗽的原因众多，既可能是疾病因素所致，也可能是非疾病因素所致，例如外界环境、药物、精神心理等因素所致。
疾病因素
剧烈咳嗽的常见病因
剧烈咳嗽的病因以呼吸系统疾病最为常见，这里只列举比较常见的几种。
咳嗽变异性哮喘
是引起剧烈咳嗽的常见病因，常在夜间咳嗽，白天咳嗽明显少见。
支气管炎、慢性阻塞性肺病
急性加重时或者合并有细菌感染时，可出现剧烈咳嗽伴有大量咳痰。
肺癌
病情严重的肺癌，可出现剧烈咳嗽伴有痰中带血、呼吸困难等症状。
支原体肺炎
可出现典型的剧烈发作性干咳，夜间咳嗽较为严重，某些时候也可产生脓痰。
百日咳
可出现剧烈的阵发痉挛性咳嗽，短则持续咳嗽10余声，长则连续咳嗽20～30声。
其他疾病
消化系统疾病
如胃食管反流病、真菌性食管炎也能导致剧烈咳嗽或者顽固性咳嗽，有时咳嗽甚至是其唯一症状[5]。
耳鼻喉疾病
慢性咽炎在早晨起床后出现较频繁的刺激性咳嗽，以干咳为主，严重时可伴有恶心；其他也可见于喉炎、喉癌等疾病。
胸膜疾病
例如比较严重的胸膜炎、自发性气胸常常出现呼吸困难，部分患者还有剧烈咳嗽症状。
心血管系统疾病
常见于急性左心衰患者，伴有夜间咳嗽、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状。
中枢神经系统疾病
某些脑炎、脑膜炎时也可出现剧烈咳嗽，但不是其主要临床表现。
非疾病因素
环境因素
短期内大量吸入刺激性气体、冷空气、大量粉尘、吸烟等，都可能诱发剧烈咳嗽，但是一般能够较快缓解。
精神心理因素
习惯性咳嗽、心理性咳嗽常见于儿童，多数咳嗽相对柔和，少数情况可能会出现剧烈咳嗽。
药物因素
血管紧张素转化酶抑制剂
如卡托普利、依那普利等血管紧张素转化酶抑制剂是目前公认可能会导致干咳的药物[6],一般出现在起始用药阶段，部分患者可能表现为剧烈咳嗽。
头孢类药物
例如，有研究显示头孢西丁钠可以导致儿童出现过敏性咳嗽[7]。
其他因素
如部分进行气管切开、纤维支气管镜检查的患者也可出现剧烈咳嗽。
就医
就医指征
门诊就诊
出现以下情况或者其他明显不舒服时，通常建议就医。
咳嗽频繁发作或持续时间长（＞2周）。
咳嗽剧烈已明显影响自己或他人的正常工作与生活。
剧烈咳嗽、咳痰或者伴随症状逐渐加重。
近期有呼吸系统传染病流行区域旅居史或暴露史等。
急诊就诊
出现以下常见情况或者其他紧急情况时，需要尽快就诊，必要时直接急诊就诊。
剧烈咳嗽伴有呼吸困难。
剧烈咳嗽并咳出大量血液。
吸入异物导致的剧烈咳嗽。
咳嗽剧烈伴发热、明显的胸痛等。
剧烈咳嗽后晕厥或意识丧失等。
就诊科室
剧烈咳嗽通常建议首诊于呼吸内科或全科医学科。
儿童患者可首选到儿科就诊。
如出现严重症状甚至危及生命情况，应尽快到急诊科就诊，或者呼叫120急救，病情相对平稳后再根据医生建议转科治疗。
若首诊科室评估考虑可能存在其他系统病因，应听从首诊科室医生建议，至相应科室进一步就诊。
例如，剧烈咳嗽伴发典型的反酸、烧心，常于夜间平卧后发作者，医生可能建议转诊于消化内科。
患者准备
症状清单
咳嗽什么时候开始的，现在是加重了还是缓解了？
咳嗽有痰么，每天咳痰大概有多少，痰是什么颜色的？
咳嗽频繁么，会不会影响睡眠或者工作？
咳嗽有没有什么规律？有没有一些会使咳嗽加重或者缓解的情况？
有没有发热、胸痛、呼吸困难、咯血或其他不舒服？
病史清单
近期是否到过疫情区域？家人是否有咳嗽者？
以前是否患有出现咳嗽症状的慢性病，例如哮喘、支气管炎、肺结核等？
若有相关慢性病，现在是否有服用某些药物？
是否长期吸烟？抽烟多长时间？每天抽烟多少？
从事什么工作？工作与生活环境有没有粉尘、特殊气味等？
相关检查
医生在充分了解患者症状、病史后，将进行体格检查，并判断是否要进行辅助检查。
部分患者无需检查即可确诊，如普通感冒者；部分患者如有必要进一步检查，医生会选择必要的检查项目，如慢性咳嗽者常需进行胸片/胸部CT检查以明确病情。
体格检查
医生会对就诊者的基本情况（体温、呼吸、血压、脉搏、精神状态等）先进行检查判断。
观察：医生会让患者张口看扁桃体是否有异常，可能还会让伸出双手观察是不是有杵状指（趾）。
触诊：医生可能会用手触摸胸前、脖子周围等地方，主要是要查看气管位置是否有异常，颈部、锁骨上淋巴结是否有肿大。
听诊：必要时，医生会用听诊器聆听气管和肺部的呼吸音是否正常、是否存在啰音等。
叩诊：必要时，医生会用手在患者胸部、肋部、背部进行适当力度的叩诊。
常见检查
血常规
有助于判断是否有感染发生。如白细胞计数和中性粒细胞分类增高提示细菌感染；嗜酸性粒细胞数增高提示变应性疾病，显著增高时则提示寄生虫感染、嗜酸性粒细胞性肺炎等。
影像学检查
X线是较为基础的检查，可排查是否存在某些肺部明显病变,如肺纹理增粗、大面积的肺部感染、明显的肺结核。
CT检查能够更清晰地明确胸部病变情况，但辐射剂量比胸片高，通常用于医生在胸片中发现可疑结果需进一步检查时，具体还需要参考是否有基础疾病、查体是否有阳性发现、患者年龄、患者意愿等。
痰液检查
如果伴有明显的脓性痰，医生可能留取痰液进行痰培养以及药敏试验，将有助于明确感染的病原体，并发现适合治疗的抗生素种类。
显微镜下观察特殊痰液成分，用于帮助鉴别多种疾病。
把痰液中的细胞分离出来进行细胞学检查，常用于排查呼吸系统肿瘤。
其他特殊检查
变应原皮试和血清IgE检查
用于诊断变应性（过敏性）疾病，可检测患者是否存在过敏情况。
肺功能检查
肺通气功能和支气管舒张试验主要用于诊断典型哮喘、部分咳嗽变异性哮喘和慢性阻塞性肺疾病等。
支气管激发试验用于检测气道是否存在高反应性，是诊断咳嗽变异性哮喘的重要标准。
诱导痰细胞学检查
是一种无创检查方法，不仅比较安全，而且耐受性较好。
常用于慢性咳嗽病因诊断和气道炎症评估，也有助于指导吸入糖皮质激素治疗。
呼出气一氧化氮（FeNO）检测
FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可以用于判断吸入激素治疗的反应[8]，也可作为诱导痰细胞学检查的替代检查。
支气管镜检查
通常用于通过常规检查与治疗依然无法明确咳嗽原因的患者，用以排查气道腔内病变。
24h食管pH值-多通道阻抗监测
用于排查胃食管反流病，通过实时监测食管pH值变化及食管腔内阻抗可判断反流与咳嗽的关系。
缓解与治疗
快速缓解的一过性剧烈咳嗽，可暂时不进行特殊处理，并注意避免诱发因素。
如果剧烈咳嗽反复发作，甚至持续加重，建议及时就诊。
缓解措施
空气环境
戒烟，避免接触冷空气、刺激性气体、烟尘、雾霾等，有助于避免环境因素导致的剧烈咳嗽复发。
饮食
细嚼慢咽，注意防止呛咳导致的剧烈咳嗽。
心理护理
保持良好的心情、稳定的情绪，有利于降低某些习惯性咳嗽的患者的咳嗽发作风险。
专业治疗
可分为直接缓解症状的对症治疗、以控制或者根除病因的对因治疗。
对症治疗
镇咳药
剧烈咳嗽经过医生评估后，可能会酌情适当给予镇咳治疗，大量咳痰时不使用镇咳药。
外周性镇咳药：如那可丁、苯丙哌林等。
中枢性镇咳药：具有成瘾性和麻醉作用的依赖性镇咳药，如可待因、福尔可定等；非依赖性镇咳药，如右美沙芬、喷托维林等。
祛痰药
一些剧烈咳嗽且伴有大量痰液的患者，可能需要使用祛痰药促进痰液排出。
常用药物如氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。
对因治疗
针对不同的疾病原因，实际的治疗方案会有较大差异。
咳嗽变异性哮喘
药物治疗为主，较为常见的有吸入式糖皮质激素联合支气管舒张剂的复方制剂（如布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗等）、白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特等）等。
急性气管-支气管炎
通常以对症药物治疗为主，包括应用镇咳、祛痰等，一般不必常规给予抗菌药物治疗。
有明确细菌感染征象，如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者，可考虑经验性的给予抗菌药物[9]，待痰培养以及药敏试验结果出来以后，再适当调整用药。
胃食管反流病性咳嗽
药物治疗是关键措施，但是也要教育患者调整生活方式，包括避免进食过饱、睡前进食，避免辛辣刺激食物，戒烟等。
常用药物是使用抑酸药（如奥美拉唑、雷尼替丁等），必要时联用促胃动力药（如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等）等进行治疗。
左心衰
急性左心衰竭应该积极处理缺氧和严重呼吸困难。
一般处理包括调整体位、吸氧等。
药物治疗可能会用到吗啡、利尿剂（如呋塞米）、氨茶碱、洋地黄类药物、多巴胺、硝普钠等药物[10]。
参考文献
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中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）. 中华结核和呼吸杂志，2022;45(1):13-46.
[3]
廖清奎. 儿科症状鉴别诊断学. 人民卫生出版社，2016.
[4]
中华医学会. 咳嗽基层诊疗指南（2018年）. 中华全科医师杂志，2019.
[5]
陈强,张利,等.胃食管反流性咳嗽的诊治：共识与争议.中华结核和呼吸杂志,2022,45(01):6-9.
[6]
Pinto B, Jadhav U, et al. ACEI-induced cough: A review of current evidence and its practical implications for optimal CV risk reduction. Indian Heart J, 2020 Sep-Oct;72(5):345-350.
[7]
田旭,张红梅,等.头孢西丁钠致儿童过敏性咳嗽1例.儿科药学杂志,2020,26(03):65-66.
[8]
葛均波, 徐永健，等. 内科学. 人民卫生出版社，2018.
[9]
朱选风,高兆芳,等. 治疗急性气管支气管炎致剧烈咳嗽的抗菌药物选用及疗效.西北药学杂志,2019,34(05):657-660.
[10]
王华,梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
最新修订时间：2024.04.25 16:43
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