肺部结节
又称：
肺结节
科室：
呼吸内科、胸外科、肿瘤科
概述
影像学表现为直径≤3厘米的局灶性、类圆形、密度增高的肺部阴影
结节较小时多无明显症状，病情进展可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等表现
多种疾病均可表现为肺部结节，如肺错构瘤、肺结核球、肺癌等
以病因治疗为主，如抗结核、抗肿瘤等治疗
定义
肺部结节（pulmonary nodule），又称肺结节，是指影像学表现为肺内最大直径≤3厘米的局灶性、类圆形或不规则形病灶[1-7]。
直径＞3厘米的病灶称为肺肿块，肺癌可能性大[3]。
其边界清晰或不清晰，为密度增高的阴影，可单发或多发。
一般认为，＞10个的弥漫性多发肺部结节多为恶性肿瘤转移或良性病变，如感染等因素导致的炎症性肺疾病[3]。
肺部结节是一个影像学表现，不是一种特定疾病，而是多种疾病。可能是良性，也可能是恶性，或良恶性交界，不一定都是肺癌。
影像学筛查中发现的肺部结节中，大部分是良性结节。一般来说，越大的结节恶性概率越大[1]。
近年来，由于体检的普及、影像学技术的进步等原因，肺部结节的检出率越来越高。
患肺部结节后，饮食上没有特殊注意事项，但应严格戒烟，以降低肺癌发生的可能。
分类
肺部结节可根据结节性质、大小、密度、数量等分为不同类型，不同分型的治疗和预后存在差异。
根据结节性质分类
肺部良性结节：如肺错构瘤、结核球、肺炎性假瘤、肺结节病等。
肺部恶性结节：如原发性肺癌、转移性肺癌等。
根据结节最大直径分类
<5毫米为微小结节，恶性概率<1%。
5～10毫米为小结节，恶性概率为6%～28%。
>10毫米的结节恶性概率则为33%～60%[1]。
根据影像学下结节密度分类
实性结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
亚实性结节：所有含磨玻璃密度的肺部结节均称为亚实性肺部结节。其中包括纯磨玻璃结节、磨玻璃密度和实性密度均有的部分实性结节。
根据结节数量分类
孤立性肺部结节：为边界清楚、密度增高、直径≤3厘米，且周围被含气肺组织包绕的单个软组织影。
多发性肺部结节：为2个及以上的病灶，分为原发性和继发性两种情况[9-13]。
发病情况
肺部结节好发于年龄≥40岁，且长期吸烟的人群[2]。
多发性肺部结节较为常见，占比可达50%。
病因
肺部结节是一种常见诊断，根据结节病理诊断不同，其病因也不相同。
致病原因
肺部良性结节
肺错构瘤
肺错构瘤的病因尚不明确。目前认为肺错构瘤为一种先天性肿瘤样畸形。
肺结核球
肺结核球又称肺结核瘤，多数由肺部继发结核病灶演变而成。
肺炎性假瘤
肺炎性假瘤的病因目前尚不太清楚，可能是由于细菌或病毒感染引起的非特异性炎症，长期不愈导致瘤样肿块形成。
肺炎性假瘤是由各种炎性细胞及间叶组织构成，其中包括浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞及梭形间叶细胞等。
肺部恶性结节
原发性肺癌
原发性肺癌的病因至今不完全明确，可能与以下因素有关。
吸烟和被动吸烟。
慢性阻塞性肺疾病病史。
职业暴露，如接触石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等特殊物质。
肺癌家族史和遗传易感性等。
转移性肺癌
转移性肺癌是全身各器官的恶性肿瘤通过血液循环、直接浸润、淋巴等途径转移至肺部所致，为晚期病变。
多由乳腺癌、甲状腺癌、肾癌等癌症转移而来。
症状
较小的肺部结节可无症状，较大的结节可能伴有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、发热等症状。
主要症状
肺部良性结节
肺错构瘤
肺错构瘤生长缓慢，病程长。一般无症状，多在体检时通过胸片发现病灶。根据发生部位不同可分为肺内型和支气管内型。
病灶增大可出现咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、胸痛、发热等症状，尤其是支气管内型，严重者可引起呼吸困难。
肺结核球
肺结核球是相对稳定的病灶，可长期保持静止状态，一般无症状。
但当机体抵抗力降低时，病灶可进展，出现干咳、胸痛、咯血、低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等表现。
肺炎性假瘤
约1/3的肺炎性假瘤患者没有临床症状，仅偶然在X线检查时发现。
2/3的患者有慢性支气管炎、肺炎等病史，可有咳嗽、咳痰、低热、胸痛、痰中带血，甚至咯血等表现。
【提示】关于更多详细症状，请参考阅读肺错构瘤、肺结核、肺炎性假瘤。
肺部恶性结节
原发性肺癌
原发性肺癌早期一般无明显症状，当疾病发展到一定阶段后才出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、体重下降、乏力等症状。
转移性肺癌
转移性肺癌除上述原发性肺癌表现外，还有原发病灶表现。
【提示】关于更多详细症状，请参考阅读肺癌、转移性肺癌。
就医
出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热等症状后，建议整理好相关资料，首先就诊于呼吸内科。
就医科室
呼吸内科
当出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、胸痛、发热等症状时，请到呼吸内科就诊。
胸外科
胸部影像学检查（X线片、胸部CT等）发现肺部有结节时，请到胸外科就诊。
肿瘤科
当确诊为恶性肺部结节，需要进行手术、放疗、化疗等综合抗肿瘤治疗时，也可到肿瘤科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时，可能需要进行胸部X线或CT检查，请避免穿带扣子的衬衫、有装饰亮片的上衣、带拉链扣子的连衣裙等含金属服饰。
记录出现的症状、持续时间等相关信息，以便给医生更多参考。
建议家属陪同就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有咳嗽、咳痰，多长时间了？
是否有痰中带血或咯血？
有没有胸痛、发热等表现？
有没有干咳、午后低热、乏力等表现？
最近体重有变化吗？食欲怎么样？
病史清单
是否吸烟，吸烟多少年了，每天多少支？
从事什么职业？
是否有肺癌等恶性肿瘤家族史？
是否伴有其他疾病，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病等？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：组织病理学检查、支气管镜检查。
实验室检查：血常规、生化检查、结核菌素试验。
影像检查：CT、磁共振（MRI）、PET-CT等。
诊断
初步诊断需结合病史、临床表现以及实验室和影像学检查结果，最终确诊需行病理检查。
诊断依据
病史
患者可能有以下病史，但有以下病史者并非都会患肺部结节。
有吸烟与被动吸烟（吸“二手烟”）史。
肺结核病史。
慢性阻塞性肺疾病病史。
有石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等职业暴露史。
肺癌等恶性肿瘤家族史。
原发肿瘤病史，如甲状腺癌、乳腺癌等。
临床表现
症状
肺部结节较小时多无明显症状。
病情进展可有咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、胸痛、乏力等表现。
体征
通常无异常体征表现。
肺部恶性结节可有腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结等浅表淋巴结肿大。
实验室检查
一般检查
患者在治疗前需进行血常规、肝肾功能、电解质、凝血分析等必要的一般检查。
可能并无特异性改变，但可判断患者一般情况，了解患者是否存在感染、贫血、血小板减少、肝肾功能异常、电解质紊乱、凝血功能异常等情况。
肿瘤标志物
常用肿瘤标志物：如癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCCA）、胃泌素释放肽前体（pro-GRP）等具有一定的参考意义。
新型肿瘤标志物：如肿瘤相关抗原自身抗体、循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）及其他血液组分。
需要注意的是，早期肺癌往往不伴有肿瘤标志物的升高，肿瘤标志物的升高也不等于肺癌，还需要结合其他检查综合判断。
结核菌素试验
可以了解是否有结核分枝杆菌感染。
痰结核分枝杆菌检查
可了解是否有结核分枝杆菌感染。
是确诊肺结核的主要方法，也是制订化疗方案和判断治疗效果的主要依据。但是结核分枝杆菌检查阴性不能排除结核，还需要结合其他检查综合判断。
方法主要有涂片法和培养法，培养法的灵敏度高于涂片法，常作为肺结核诊断的“金标准”。
影像学检查
CT
CT为显示亚实性结节的首选方法，推荐采用胸部低剂量CT（LD-CT）扫描，并在此基础上强调薄层高分辨率CT、靶扫描或靶重建。
当病灶与肺血管关系密切或怀疑存在淋巴结转移时，可行胸部CT增强扫描。
其他部位包括脑、肝、肾脏的CT检查，可帮助医生明确是否有远处转移。
对肺部结节定性诊断具有较高的敏感性、特异性、准确性。
正电子发射计算机断层显像（PET-CT）
PET-C检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中均有较高的敏感性和特异性。
对于筛查中发现的可疑肺结节，可行PET-CT检查。
但对直径＜8毫米的肺部结节，PET-CT阳性率较低，需要密切随访以免漏诊。
对直径＞8毫米、不能定性的部分实性结节，建议加做延迟扫描以帮助提高阳性率。
不建议应用 PET-CT 作为常规肺癌初筛手段。
支气管镜检查
气管镜检查包括气管镜直视下刷检、活检或支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。
支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）可提高肺部结节活检的阳性率。
病理检查
经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）
经胸壁肺穿刺活检术是诊断肺癌的常用方法之一，在CT、超声或MRI引导下穿刺活检来获取组织。
近年来在支架、模板、导航等辅助装置下经胸壁穿刺活检术成功率进一步提高，肺癌诊断的准确率可达74%～95%。
文献报道TTNB针道转移罕见，发生率为0.012%～0.061%，应用同轴穿刺活检技术可以减少针道种植转移的发生，也可同期完成消融等治疗[8]。
手术活检
无法通过非手术活检（包括气管镜检查和经胸壁肺穿刺活检术）取得病理诊断的高危肺部结节，可行胸腔镜下病灶切除，明确病理诊断。
良恶性判定
肺部结节的大小、形态、边缘、内部结构及动态变化可协助初步判断结节的良恶性。影像学检查也可进一步协助区分肺部结节的良恶性[4]。
外观评估
结节大小
随着肺部结节体积增大，其恶性概率也随之增加。
但肺部结节大小的变化对磨玻璃病变的定性诊断价值有限，还需要密切结合形态及密度的改变。
结节形态
大多数肺部恶性结节的形态为圆形或类圆形。
与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高。
结节边缘
恶性结节边缘多清楚，但不光整或呈分叶状，边缘毛糙甚至有毛刺。
炎性肺部结节边缘多模糊。
良性非炎性肺部结节边缘多清楚整齐甚至光整。
内部结构
结节密度
纯磨玻璃肺部结节，尤其是＜5毫米的纯磨玻璃结节，常提示不典型腺瘤样增生（AAH）；但也有微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IA）表现为纯磨玻璃结节。
持续存在的磨玻璃结节大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向。
磨玻璃结节的平均CT值越高则恶性概率越大，反之则恶性概率越低。
密度不均匀或含有空泡的部分实性结节常提示恶性可能性大。
支气管改变
支气管被包埋且伴有局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔形态不规则，则提示恶性可能。
血管改变
病灶内有血管穿行及血管变形，提示恶性可能。
功能显像
对于胸部LD-CT提示直径≤8毫米的纯磨玻璃结节不推荐应用PET-CT扫描。
对于＞10毫米的实性结节可进行PET-CT扫描评估恶性的可能性。
临床恶性概率的评估
在活检之前根据临床信息和影像学特征评估肺部结节恶性的概率，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。
| 评估标准 | 低、中风险 | 高风险 |
|---|---|---|
| 临床特征 | ＜40岁 无吸烟史 无恶性肿瘤史 | ≥40岁 吸烟或二手烟400支/年 有恶性肿瘤病史 |
| 非手术活检 | 无明确恶性病变证据 | 可疑恶性肿瘤 |
| CT随访 | 趋向消散 持续缩小 ≥2年稳定 | 持续增大 纯磨玻璃结节出现实性成分 实性成分逐渐增大 |
注意：
恶性肿瘤的独立危险因素包括高龄、现在或曾吸烟、戒烟时间短、发现肺部结节5年前有胸外肿瘤史、结节直径大、胸膜牵拉、血清CEA水平高、毛刺征和支气管征、分叶状边缘、形状不规则、呈混合密度、无钙化[8]。
若患者伴有长时间的紧张、抑郁或焦虑等心境障碍，已严重影响患者的生活质量，对于发现心理障碍的患者进行积极的心理治疗或药物治疗仍不能改善者，可考虑对此类患者提高1个风险评级。
鉴别诊断
肺部结节这一描述主要是影像学表现，结节的内部结构、组织构成还需要进一步完善病理学检查，所以肺部结节的鉴别诊断主要是不同结节之间的鉴别。
肺错构瘤
肺错构瘤影像学表现为单发、边缘光滑、密度均匀或不均匀的孤立性病灶，呈规则圆形类圆形或浅分叶状，有“爆米花样”钙化，无毛刺，无空洞，无胸膜凹陷征。
肺结核球
结核球常位于肺上叶尖后段或下叶背段，瘤内可有裂隙样小空洞存在，内有钙化，周围有散在卫星灶及瘢痕性的局灶肺气肿。
肺癌
肺癌多有边缘毛刺、有分叶、血管集束征、胸膜凹陷征等影像学特点，极少发生钙化，或在较大的肿瘤中有点状或偏心状钙化，其内部无脂肪密度，部分肺癌病灶内部可形成空洞。
治疗
治疗目的：治疗原发疾病，最大程度地缓解症状，改善患者的生活质量。
治疗原则：首先要明确肺部结节的性质，根据结节大小、性质等情况进行手术等治疗。
肺错构瘤
定期随访
明确诊断为肺内型错构瘤，可定期随访，暂不手术切除。
支气管镜介入治疗
适用于支气管内型错构瘤。疗效明确，安全性高。
支气管镜介入治疗技术包括高频电、冷冻、氩等离子体凝固术、激光等。
手术治疗
适应证
肺内型错构瘤：影像学特征不典型，难与恶性肿瘤鉴别者；因诊断不明而心理负担重者；病灶直径>25毫米或其具有明显增大趋势者。
支气管内型错构瘤：气管阻塞已造成不可逆的肺损毁，或者病灶的良恶性不确定。
手术术式
单纯肿瘤剥除术或肺楔形切除，尽量避免肺叶或全肺切除术。
肺结核球
药物治疗
患者应接受正规抗结核药物治疗，并定期复查。但临床经验证明，结核球内科治疗效果多数比较差。
手术治疗
一旦发现肺结核球，如果肺部没有其他活动病灶，在身体条件许可的情况下，建议实施手术切除的办法。手术后继续接受不少于6个月的正规抗结核治疗，预防复发。
肺炎性假瘤
由于肺炎性假瘤术前很难确切诊断尤其难与肺癌区别，又有癌变的可能，因此如抗炎治疗后不吸收，建议手术治疗。
术中需要送病理冰冻切片检查，以明确诊断。确定良性性质后，手术以尽量保存正常肺组织为原则。
处于肺表面的炎性假瘤，可以做肺楔形切除。
位于肺实质内的炎性假瘤可以行肺段切除或肺叶切除，除巨大肿块及已侵及主支气管的以外，一般不做全肺切除。
肺癌
肺癌的治疗一般采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，进行全程管理。
根据患者的身体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向，采取多学科综合治疗的模式。
通过有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大限度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者生活质量的目的。
提示：更多关于治疗内容，请参考相关词条，如肺癌。
预后
不同类型肺部结节，治愈情况有很大差异，一般来说，良性肺部结节经过合理治疗多治愈情况良好，恶性肺部结节治愈情况与分期、病理分型等有关。
治愈情况
肺错构瘤
经过合理治疗可治愈，患者治愈情况良好。
肺结核球
小的肺结核球经长期药物治疗有可能治愈。
较大的肺结核球抗结核治疗效果很难保证，手术治疗结合正规抗结核治疗可治愈。
肺炎性假瘤
手术切除后大多恢复良好，可以治愈。
肺癌
根据美国癌症联合委员会（AJCC）制订的第8版肿瘤分期手册中2017年的荟萃分析的结果，肺癌的生存率如下[10-12]：
非小细胞肺癌(NSCLC)
ⅠA期患者5年生存率约为80%。
Ⅱ期患者5年生存率约55%。
Ⅲ期患者5年生存率降至20%左右。
Ⅳ期患者的5年生存率仅为不到5%。
小细胞肺癌(SCLC)
Ⅰ期患者5年生存率约为50%。
Ⅱ期约为25%。
Ⅲ期降至10%左右。
Ⅳ期不足3%。
恶性肺部结节的生存率可参考此数据。
特别提醒
癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。5年后复发概率很低，一般可视作临床治愈。
5年生存率等统计学数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期。
患者的生存期需要结合其发病时的分期、身体状况、是否及时接受了规范的治疗和规律的复查等因素综合分析，建议咨询就诊医师。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
病理诊断为肺癌的肺部结节中，实性结节的恶性程度最高，其次为部分实性结节，纯磨玻璃结节预后最好。
病理分期越晚，预后越差。
病理分化程度越低，预后越差。
日常
肺部结节患者饮食上没有特殊事项，最重要的是改良生活方式，尤其是戒烟酒、规律作息等。
应学会自我监测病情，并严格按照要求来复查。
日常管理
生活方式
戒烟戒酒，避免劳累，规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。
保持健康的体重，适当活动，如慢走、太极拳、气功、呼吸操等，避免到人多拥挤处。
提高免疫力，预防肺部感染。
饮食管理
合理安排饮食，做到清淡饮食，营养均衡，食物种类丰富多样。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜，补充机体所需的维生素，促进恢复。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
应避免吃生冷、刺激、腌制、油煎、油炸食物，如炸鸡、辣椒等。
心理支持
肺部结节良性的概率较大，且即使诊断为恶性，由于其体积较小，很可能处于疾病早期，及时治疗通常效果较好。
因此，建议患者保持良好的情绪和心态，积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。
若心理压力较大，应学会向朋友和家人倾诉，避免压力累积造成心理疾病，必要时可求助心理医生。
家人给予患者充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，安慰患者，帮助其渡过难关。
病情监测
患者日常应注意观察自身情况，若再次出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状或上述症状逐渐加重，应及时就医。
随诊复查
复查目的
定期随访、动态观察是肺部结节初发患者最重要的处理方式，可以监测结节变化，及时做出合适处理。
复查时间
复查时间需要根据具体的情况来定[4]。
孤立性实性结节
对于仅有单个实性肺部结节，没有肺癌危险因素的患者：
≤4毫米者不需要随访，但应了解不随访的潜在好处和危害。
结节直径4~6毫米者，应在12个月后重新评估，若无变化，转为常规年度随访。
6～8毫米的结节，应在6~12个月之间随访，若无变化，在18~24个月之间再次随访，随后转为年度常规随访。
＞8毫米的结节，随访方式较为复杂，建议遵医嘱。
对于有单个实性肺部结节，同时有一项或多项肺癌危险因素的患者：
≤4毫米者，12个月后影像随访，若无变化，转为常规年度随访。
结节直径4~6毫米者，应在6~12个月之间随访，若无变化，在18~24个月之间再次随访，随后转为年度常规随访。
6～8毫米的结节，应在3~6个月之间随访，随后在9~12个月再次随访，若无变化，24个月内再次随访，随后转为年度常规随访。
＞8毫米的结节，随访方式较为复杂，建议遵医嘱。
孤立性亚实性结节
≤5毫米的纯磨玻璃结节，6个月时进行一次影像随访，随后每年随访胸部CT。
＞5毫米的纯磨玻璃结节，3个月时影像随访一次，若无变化，随后每年常规随访。
≤8毫米的部分实性结节，3、6、12和24个月分别影像随访一次，若无变化。转为每年常规随访。
＞8毫米的部分实性结节，3个月时影像随访一次，若结节持续存在，此后建议使用PET、非手术活检或手术切除，进一步评估。
多发肺部结节
如果多发性纯磨玻璃样结节中，至少1个病变直径在5~10毫米，且没有特别突出的病灶，推荐：
首次检查后3个月再行CT随访。
若无变化，其后至少3年内每年1次CT随访。
其后也应长期随访，但间隔期可适当放宽。
如果发现病灶变化，应根据具体变化来调整随访周期。
如果结节数量＞10个，称弥漫性结节，一般认为伴有症状的可能性大。多由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌可能性较小。
复查项目
胸部CT是肺部结节随访的主要手段。随访时建议每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法保持一致。
其他检验、检查项目由临床医生根据患者具体情况来决定。
预防
肺部结节的预防应该从病因入手，不同疾病预防方式不同。尽管全部做到也不能完全预防其发生，但有助于降低患病概率和早期发现。
积极治疗原发疾病
对于患有肺结核、肺炎、慢阻肺等疾病的患者，应积极治疗，控制疾病进展。
养成良好生活方式
坚持戒烟酒。
有职业暴露危险的人群应做好防护措施，避免接触石棉、铬、镍等致癌物质。
避免被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等。
尽量做到作息规律，适量运动，控制体重及营养均衡。
定期筛查
对于年龄≥40岁，且具有以下任一危险因素者应定期进行防癌筛查。
吸烟或二手烟≥400支/年，或戒烟时间＜15年，曾经吸烟或二手烟≥400支/年。
有环境或高危职业暴露史，如石棉、铍、铀、氡等密切接触者。
合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者。
既往恶性肿瘤家族史。
既往恶性肿瘤病史。
激素补充治疗者。
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最新修订时间：2023.11.14 15:23
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目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
