血脂异常
又称：
脂蛋白异常血症
科室：
心血管内科、内分泌科
概述
血脂异常是指血液中脂质含量超出或低于正常范围
绝大多数单纯血脂异常患者无临床症状
脂质来源、脂蛋白合成障碍等原因均可导致血脂异常
治疗方式包括生活方式干预和药物治疗，必要时可行血液净化治疗
定义
血脂异常是指血液中脂质含量超出或低于正常范围，临床上通常指血清中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、水平升高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。
此外，脂蛋白a、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）和载脂蛋白异常也属于血脂异常。[1]
分类
临床上将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。
高胆固醇血症：血清总胆固醇升高，而甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇正常。
高甘油三酯血症：血清甘油三酯升高，而总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇正常。
混合型高脂血症：总胆固醇和甘油三酯升高，而高低密度脂蛋白胆固醇正常。
低高密度脂蛋白血症：高密度脂蛋白胆固醇降低，而甘油三酯和总胆固醇正常。[1]
发病情况
我国成人血脂异常患病率约为34.7%~40.4%。[2-3]
病因
致病原因
原发性血脂异常
原发性血脂异常目前考虑是遗传和环境因素共同作用所致。原发性血脂异常原因不明，是遗传与环境因素相互作用的结果。
大部分原发性血脂异常存在单一或多个基因突变（涉及的基因包括LDL受体基因，PCSK9基因，ApoB基因等），环境因素包括不良饮食习惯、运动不足、肥胖、年龄、吸烟及酗酒等。遗传易感性加上后天不良的生活方式促进了血脂异常的发生。[4-5]
继发性血脂异常
甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征、过量饮酒等可引起继发性血脂异常，上述疾病通过不同机制影响脂质或脂蛋白的合成、转运或代谢等从而导致血脂异常。
某些药物长期应用可引起继发性血脂异常，如噻嗪类利尿剂可引起血清总胆固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低；非选择性β受体阻断剂可引起血清甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解，引起血浆总胆固醇和甘油三酯水平升高。[1,4]
发病机制
血液中脂质的来源包括食物中摄取、自身合成等，脂质的去处包括分解后排出体外，合成机体必须的组成成分等。
血脂代谢的核心器官在肝脏，所以无论脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可导致血脂异常，比如经常摄入油腻饮食的患者因为摄入过多常可导致高甘油三酯血症。
遗传性高脂血症患者可能会出现调节代谢胆固醇的PCSK9或LDL-C受体基因突变，导致胆固醇无法代谢分解，进而导致高胆固醇血症。肝脏功能异常也会导致血脂代谢异常。[4-5]
症状
主要症状
绝大多数单纯血脂异常患者无临床症状，当出现与血脂异常相关的并发症时可表现为并发症所致临床症状。
部分严重血脂异常症患者可出现皮肤黄色瘤。
呈柔软的扁平黄色斑，稍隆起，与周围正常皮肤的边界清楚。
病变常位于上睑近内眦部，有时下睑也会发生。
还可见于肌腱部位、身体的伸侧、手掌等。
并发症
冠心病
可能会出现胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸、恶心、呕吐等症状。
脑梗死
可能会出现头晕、头痛，视物模糊，肢体运动障碍，肢体感觉障碍，甚至意识丧失等症状。
急性胰腺炎
可出现腹痛、腹胀，腹泻，恶心、呕吐，发热等症状。
就医
就医科室
心血管内科
常规体检发现血脂异常，或出现皮肤黄色瘤、头晕、头痛、胸闷等症状，建议及时就诊。
内分泌科
血脂异常也可以就诊内分泌科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
血脂异常患者临床症状不明显，常在体检中发现，需及时就医，避免疾病发展。
未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
近期有头晕、头痛的感觉吗？
有什么其他不舒服的症状吗？
病史清单
家族中是否有相关病史？
饮食如何？是否存在油腻饮食、暴饮暴食的情况？
吸烟、喝酒吗？
近期有做过体检吗？体检结果如何？
患有其他疾病吗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
血生化
血脂检查
尿常规
腹部超声
肝肾功能检查
甲状腺功能检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
他汀类调脂药：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀
胆固醇吸收抑制剂：依折麦布
其他调脂药：普罗布考
贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐
诊断
诊断依据
医生根据病史、症状、实验室检查结果等确诊。
病史
父母可有血脂异常病史。
可有糖尿病、肾病综合征、肥胖、甲状腺功能减退症等病史。
日常高脂、高糖饮食，活动少等。
可有糖皮质激素、β受体阻滞剂、利尿剂等用药史。
症状
大多数无症状，少部分可有皮肤黄色瘤。
实验室检查
血脂检查
包括血浆或血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），可了解以上指标水平有无升高，为确诊高甘油三酯血症提供依据。
其他检查
包括载脂蛋白A（Apo A1）、载脂蛋白B（Apo B）、脂蛋白（a）等对预测冠心病也有一定的临床意义。
家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断，可见相关基因异常。
注意事项
为保证检测结果的稳定，受检者应当在检查前2周保持常态的、较为恒定的饮食习惯和体重稳定。
测定前24小时内避免剧烈运动，采血前一天晚8点后开始禁食（可少量饮水），次日晨或上午8～10点采血。
诊断标准
诊断和分层标准如下（mmol/L）：
| 分层 | TC | LDL-C | HDL-C | 非-HDL-C | TG |
|---|---|---|---|---|---|
| 理想水平 | <2.6 | <3.4 | |||
| 合适水平 | <5.2 | <3.4 | <4.1 | <1.7 | |
| 边缘升高 | 5.2〜6.19 | 3.4〜4.09 | 4.1〜4. 89 | 1.7〜2.29 | |
| 升高 | ≥6.2 | ≥4.1 | ≥4.9 | ≥2.3 | |
| 降低 | <1.0 |
鉴别诊断
血脂异常本身不需要鉴别诊断，只要血脂检测符合诊断标准即可诊断为血脂异常。但是需要鉴别血脂异常是原发性的还是继发性的，如果是继发于其他疾病，治疗方式和原发性高脂血症的治疗方式有明显不同。
甲状腺功能减退症（甲减）
甲减病人常伴发血脂异常，多表现为单纯高胆固醇血症或混合型高脂血症。
甲减引起血脂异常的主要机制是，甲状腺激素分泌减少导致低密度脂蛋白胆固醇摄取减少、胆固醇合成增加和转化减少。甲减的诊断主要通过实验室检查，血清TSH水平升高、甲状腺激素（T3、T4）水平降低。
库欣综合征
本病引起的血脂异常多表现为混合型高脂血症。本病诊断主要根据典型症状和体征。实验室诊断包括血皮质类固醇升高并失去昼夜变化节律、尿17-羟皮质类固醇排出量显著增高、小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。
肾病综合征高
脂血症是肾病综合征临床特征之一，其特点是几乎所有血脂和脂蛋白成分均增加。肾病综合征引起血脂异常的主要机制是低白蛋白血症导致脂蛋白合成增加、分解减少。本病诊断主要根据大量蛋白尿（>3.5g/d )和低白蛋白血症（<30g/L )。
治疗
治疗目的：降低血脂水平，降低血脂异常所致并发症的风险（如降低心肌梗死风险）。
治疗原则：通过生活方式控制和药物治疗争取使患者血脂水平降低至靶目标以下，降低心血管并发症发病风险。
降脂目标
患者血脂目标的确定需要根据患者是否合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病以及致命性动脉粥样硬化性心血管疾病的发病风险进行分层。
举例说明，如果一个患者已经明确诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病（如冠心病，脑梗死），那么他就属于极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇的目标值为小于1.8mmol/L。
如果没有明确的动脉硬化性心血管疾病的患者，需要根据其血脂水平、血压水平、是否患有糖尿病，是否存在糖尿病靶器官损害，肾功能水平，是否吸烟或肥胖等诸多因素，综合进行心血管风险评估，制定降脂目标，具体目标请遵医嘱。
一般治疗
饮食控制
改善饮食结构，根据患者血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制定食谱。
减少总能量摄入(每日减少300〜500kcal)。在满足每日必需营养和总能量的基础上，限制胆固醇摄入量（<300mg/d)，补充植物固醇（2～3g/d )。
限制饱和脂肪酸摄入量，脂肪摄入优先选择富含不饱和脂肪酸的食物。
摄入碳水化合物占总能量的50%〜60%，补充可溶性膳食纤维（10〜25g/d)。
增加运动
无其他心脑血管疾病的患者建议每天30分钟中等强度代谢运动，每周5〜7天，保持合适的体重指数（BMI保持在20.0〜23.9kg/m2)。
对于有心脑血管疾病的患者运动建议请遵医嘱。
其他
戒烟戒酒。
保证休息，避免熬夜。
药物治疗
他汀类药物
他汀类药物竞争性地抑制体内胆固醇合成限速酶(HMG-CoA还原酶）活性，减少胆固醇合成，同时上调细胞表面LDL受体，加速LDL分解代谢，还可抑制VLDL合成。
可显著降低血清TC、LDL-C和Apo B，也在一定程度上降低TG，并轻度升高HDL-C。
常用的他汀类药物包括，辛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等。
大多数患者对他汀类耐受性良好。少数接受大剂量治疗的病人可出现转氨酶升高、肌痛、肌炎、血清肌酸激酶升高，极少数可发生横纹肌溶解而致急性肾衰竭。长期应用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险。
他汀不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素以及吡咯类抗真菌药（如酮康唑）等合用。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。[6]
肠道胆固醇吸收抑制剂
常用药物为依折麦布。
依折麦布口服后被迅速吸收，结合成依折麦布葡萄糖醛酸苷，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。
适用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症，单药或与他汀类联合使用。研究显示依折麦布与他汀联合使用可进一步降低急性冠状动脉综合征病人的心血管事件风险。
常见不良反应为一过性头痛和消化道症状。妊娠期和哺乳期妇女禁用。
贝特类药物
此类药物激活过氧化物酶体增殖物激活受体和LPL,降低血清TG、升高HDL-C水平，促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运。
适用于高TG血症和以TG升高为主的混合型高脂血症。
常用药物有非诺贝特、苯扎贝特等。
常见不良反应与他汀类药物类似。贝特类能增强抗凝药物作用，联合使用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。
前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂
此类药物通过抑制PCSK9阻止LDL受体降解，从而促进LDL-C的清除。临床研究显示，PCSK 9单抗单独或与他汀联合使用均明显降低血清LDL-C(40%～70%)，同时改善HDL-C、Lp (a )等指标。
临床常用药包括依洛尤单抗和阿利昔尤单抗等。[7-8]
其他
此外还有很多降脂药物，包括普罗布考，阿昔莫司，鱼油等。
其他治疗
血浆置换治疗
脂蛋白血浆置换是纯合子家族性高胆固醇血症的重要辅助治疗措施，可使LDL-C降低55%〜70%。最佳治疗频率为每周1次。也用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受的严重难治性高胆固醇血症者。该治疗价格昂贵，有创且存在感染风险。
预后
治愈情况
本病在积极进行生活方式控制和药物治疗后多数可以达到良好的治疗效果。
预后因素
血脂异常的原因，如家族性高胆固醇血症属于遗传性高脂血症，药物疗效欠佳，预后较差。
血脂异常的治疗时机，如果已经出现了高脂血症的相关并发症如冠心病，此时再进行治疗预后较差，如果在高脂血症早期就能及早识别，诊断和治疗，通常预后较好。
危害性
本病如无法良好控制，长期血脂异常可导致多种动脉粥样硬化性心脑血管疾病，包括冠心病，脑梗死等。严重的高甘油三酯可导致急性胰腺炎。
日常
日常管理
饮食管理
健康膳食
坚持以植物性食物为主、动物性食物适量的膳食模式。做到食物多样，保证碳水化合物供能占比不低于50%，不建议生酮饮食。可参照"中国居民平衡膳食餐盘"帮助搭配不同种类食物。
控制能量摄入
通过吃动平衡，维持健康体重。每日膳食总能量以达到或保持健康体重为宜，注意肌肉量的维持。
超重和肥胖人群应控制能量摄入，可根据减重目标，在现有能量摄入基础上每天减少500kcal左右的能量摄入。
控制脂肪总量，少油烹饪
以脂肪摄入量占总能量20%~25%为宜，每日烹调油不超过25g。
选好脂肪来源，减少饱和脂肪酸
以饱和脂肪酸摄入供能比不超过总能量10%为宜；
尽量避免反式脂肪酸摄入;
提高不饱和脂肪酸的摄入比例，特别是富含n-3系列多不饱和脂肪酸的食物。
增加膳食纤维摄入
每天摄入25~40g膳食纤维，多吃新鲜蔬菜和水果，每日摄入新鲜蔬菜不少于500g，新鲜水果摄入200~350g；多吃粗杂粮和豆类。
高胆固醇血症人群
除上述建议，高胆固醇血症人群每天膳食胆固醇摄入量少于300毫克;适量增加富含植物甾醇食物的摄入，如燕麦、玉米胚芽油等。
高甘油三酯血症人群
除上述建议，高甘油三酯血症人群应适当限制碳水化合物摄入量，特别是精米精面类食物；应限制饮酒。
高脂血症合并多种疾病人群
可采纳相对应疾病饮食指导原则。如出现不一致，可根据不同疾病的严重程度进行合理筛选。
附：常见食物举例
| 食物种类 | 举例 |
|---|---|
| 高脂高能量食物 | 炒饭、炒面、炸糖糕、油饼、油条等 |
| 高胆固醇食物 | 猪脑、牛脑、羊脑、蛋黄、猪蹄、鲍鱼、蚬子、鱿鱼、虾、动物内脏等 |
| 富含植物甾醇的食物 | 青稞、燕麦、糙米、荞麦米、紫米、坚果、豆腐丝等 |
| 高饱和脂肪酸食物 | 五花肉、排骨、猪肋条、牛腩、动物油、黄油、棕榈油、椰子油等 |
| 富含不饱和脂肪酸的食物 | 鱼、坚果、植物油(棕榈油、椰子油除外)、豆制品等 |
| 可能含有反式脂肪酸的食物 | 烘焙和油炸食物，起酥油、氢化植物油、反复使用的油、人造奶油、甜品等 |
| 富含膳食纤维的食物 | 全谷物、蔬菜、水果、豆类、魔芋(以食物为主)等 |
运动管理
坚持有规律的运动
保持充足身体活动，减少久坐时间。
以有氧运动为主
每周进行250~300分钟的中等至较高强度的有氧运动。提倡结合多种形式的抗阻训练并辅以柔韧性训练。
适度量力，循序渐进
避免突然大幅度增加运动强度、时间、频率或类型。
运动注意事项
注意药物副作用
服用他汀类降脂药物可导致肌肉损伤，出现肌肉无力和酸痛。如果服用药物期间，在运动时出现异常或持续性肌肉酸痛，应及时咨询医生。
特殊高脂血症患者需要额外评估
对合并心血管病中高危风险的高脂血症患者，在开始运动前应进行心血管风险评估和运动测试(如6分钟步行试验、心肺运动测试等)，并根据预测试结果确定运动方案。
生活方式管理
戒烟，避免吸入二手烟。
戒酒。饮酒可使高脂血症者甘油三酯水平升高。
情绪管理
避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。
保持良好心态，积极向上面对生活。
病情监测
定期监测血脂指标，门诊定期复查，必要时评估并发症情况。
随诊复查
一般来说，血脂异常患者建议每3个月复查一次，包括血脂水平，肝肾功能等，以指导治疗方案，必要时评估是否出现动脉硬化性心脑血管疾病。
预防
尽量多进行有氧运动，需要在医师指导下进行适量运动。
戒烟，避免吸入二手烟。
尽量减少摄入高盐高脂食物，如咸菜、肥肉、油炸食品等。[9-10]
参考文献
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最新修订时间：2024.07.16 17:22
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