口腔颌面部感染
科室：
口腔颌面外科、急诊科
概述
由病原微生物引起的口腔颌面部区域的炎症反应，大多为牙源性感染
局部常表现为红、肿、热、痛及功能障碍，全身可有发热、畏寒、乏力
可采用全身药物抗感染及局部对症治疗，必要时需行手术处理感染灶
及时治疗大多预后良好，个别患者可引起颅内感染而危及生命
定义
感染是指病原微生物入侵人体后，在体内繁殖及侵袭，导致机体产生一系列全身及局部组织反应的疾患。发生在口腔颌面部的感染病灶称为口腔颌面部感染[1]。
口腔内的正常菌群或外来病原菌污染，不一定会发生感染，只有当人体局部或全身防御功能削弱，或病原菌数量、毒力过大时才会发病。
颜面部的静脉缺少瓣膜，且与颅内血管相通，如果此处的血管被挤压，血液会倒流入颅内。鼻根到两侧口角连线形成的三角区内（危险三角区）发生感染，并经此途径引起脑膜炎、脑脓肿等严重并发症，重者会危及生命[2]。
分类
根据感染途径的不同，口腔颌面部感染可分为以下几种：
牙源性：病原微生物通过病灶牙或牙周组织进入人体引发感染[3]。
腺源性：面部及颈部淋巴结炎可继发于口腔、上呼吸道感染，淋巴结感染还可向周围扩散引起筋膜间隙的蜂窝织炎。
损伤性：继发于损伤后的口腔颌面部感染。
血源性：机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环引起的口腔颌面部感染[4]。
医源性：在医疗操作过程中未严格遵守无菌原则造成的继发性感染。
病因
致病原因
口腔颌面部感染是由病原微生物通过多种途径引起的局部软、硬组织的感染性疾病。其致病原因包括导致感染的病原微生物和感染途径两方面。
病原微生物感染
口腔颌面部感染可能是外源性细菌感染所致，也可因机体的内外环境变化，导致口腔正常菌群失调而发生内源性感染。
绝大多数口腔颌面部感染起初由链球菌引起，随后有厌氧菌加入。几乎所有的口腔颌面部感染均是由多种细菌引起，牙源性感染大多由需氧和厌氧菌混合感染造成。
口腔内的正常菌群常见为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等，是导致口腔颌面部感染的主要病原菌。
特异性病菌如结核、梅毒、放线菌等也可引起口腔颌面部感染，称为特异性感染，其临床过程和治疗均有别于普通病原菌导致的化脓性感染。
有些口腔颌面部感染并非细菌性，而是由病毒、真菌等引起，如疱疹性口炎、念珠菌性口炎、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的口腔表现等。某些人乳头瘤病毒(HPV）亚型也可引起口腔感染，尤其在口交人群中多见，如口腔尖锐湿疣。
上述病原微生物的存在或入侵，并不一定会导致人体感染。发生感染，感染的严重程度及预后，取决于致病微生物的种类、毒力和数量，人体的免疫功能是否正常、营养等全身状态，还与感染部位和对致病微生物的反应性有关。
感染途径
口腔颌面部的感染途径主要有以下几种：
牙源性感染：如龋齿、牙周病、智齿冠周炎等。致病菌存在于龋洞、牙周袋和冠周盲袋内，引起牙髓炎、根尖周炎、牙周炎及冠周炎。感染可进一步向根尖、牙槽骨、颌骨及颌面部蜂窝组织间隙扩散引起广泛的面部炎症。
腺源性感染：指颌面部及颈部淋巴结炎、扁桃体炎及唾液腺炎等炎症扩散引起的感染。
损伤性感染：颌面部的皮肤及黏膜发生破损以后，致病菌或异物进入深部组织引起的感染。
血源性感染：身体其他部位的感染，病原体可通过血液循环导致颌面部感染。
医源性感染：在进行颌面部的局麻注射、穿刺、手术等医疗操作时，相关人员未严格遵守无菌原则，从而导致的感染。
此外，颌面部的囊肿、肿瘤及血肿等，也可以发生继发性感染。
高危因素
患有龋齿、牙周炎、牙髓炎、根尖周炎、智齿冠周炎等疾病。
口腔颌面部外伤。
患上呼吸道感染。
身体其他部位存在化脓性病灶。
进行拔牙、腺体切除术等有创治疗。
患糖尿病、血液系统疾病等导致免疫力低下。
发病机制
口腔、鼻腔及鼻窦与外界相通，正常情况下即存在多种细菌，当受到创伤或机体抵抗力下降时，这些细菌会大量繁殖而发生感染。
牙源性感染由于牙根处于颌骨内，龋病、牙髓炎和牙周病的发病率较高，如果这些病变未得到及时、规范的治疗，感染可沿根尖和牙周组织向颌骨内和周围组织蔓延。
颌面部有潜在的间隙，肌肉、骨骼、腺体之间的结缔组织疏松，不能有效阻碍感染扩散，一旦发生感染可速扩散和蔓延，甚至向下扩散到纵隔间隙，引发严重的致死性并发症。
颌面部的血管和淋巴丰富，感染后易引起脓毒血症。部分颜面部静脉没有有静脉瓣，可直接与颅内的海绵窦相通，这些静脉受到挤压时，容易导致血液逆流。
颌面部感染还可经淋巴管扩散，尤其是婴幼儿，易发生淋巴组织来源的感染。
颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺丰富，暴露在空气中，可有多种致病菌存在，且易受伤，致病菌容易经由破损的皮肤引起局部感染。若主动挤压鼻根至口角形成的三角区的青春痘，还有发生颅内感染的危险[5-6]。
症状
主要症状
局部症状
化脓性炎症急性期，局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛等典型症状。
感染累及咀嚼肌时，可导致不同程度的开口受限。
感染灶位于口底、舌根、咽旁时，可有进食、吞咽、言语甚至呼吸困难。
间隙感染时，病变部位的皮肤可出现明显凹陷性水肿、压痛。
急性炎症局限形成脓肿时可有波动感，脓肿破溃后有脓液溢出。不同的感染菌种感染形成脓液形状也有差异：
金黄色葡萄球菌感染后为黄色黏稠脓液。
链球菌感染后一般为淡黄或淡红色稀薄脓液，有时因为溶血呈褐色。
铜绿假单胞菌感染后通常为稍黏稠的翠绿色脓液，有酸臭味。
混合性细菌感染为灰白或灰褐色脓液，有明显臭味。
感染慢性期局部可形成较硬的炎症浸润块，并出现不同程度的功能障碍。
颌骨骨髓炎时，感染突破黏膜向外排脓，同时可有死骨随之排出。
全身症状
部分局部反应轻微的炎症可无全身症状。
较严重的口腔颌面部感染患者，可出现畏寒、发热、头痛、乏力、食欲减退、尿量减少、全身不适等症状。
其他症状
局部症状
腐败性坏死性蜂窝织炎触及皮肤时可有捻发音，提示组织间隙有气体。
有的脓肿未及时治疗而自行破溃，可形成长期排脓的瘘口。
全身症状
慢性炎症患者多表现为局部炎症久治不愈，长期排脓或反复发作，可伴有持续低热。
因长期处于慢性消耗状态，患者可表现为全身衰弱和营养不良。
并发症
口腔颌面部的感染一般会局限在局部，但部分感染会累及邻近组织，甚至出现全身的反应。常见的并发症包括[1,7]：
呼吸道梗阻：由于口底间隙和颈部间隙感染引起，表现为伸舌困难、咬牙、吞咽困难、呼吸急促及呼吸困难。严重者可表现为发绀（唇黏膜及皮肤青紫），甚至意识模糊。
脓毒症：致病菌入血，可导致全身炎症反应，即脓毒症。表现为寒战高热或体温降低（低于36℃），心率、呼吸加快，意识障碍等。
眼眶蜂窝织炎：若感染扩散至眼眶的软组织时可发生。表现为发热、眼眶部剧痛、突眼、眼球红肿及运动障碍，并存在视力下降、色觉改变等，可导致失明，甚至进一步发展为颅内感染。
海绵窦静脉炎和颅内感染：颌面部感染可引起眼眶后方的海绵窦血栓性静脉炎，或导致颅内感染如脑膜炎、脑脓肿等严重的并发症，可能会危及生命。如颌面部感染后出现眼部症状或视力下降等，或者剧烈头痛、发热、呕吐、昏迷、抽搐等，应提高警惕，尽快就医。
其他：口腔颌面部感染还可能导致急性会厌炎、纵隔炎等并发症。因此发生感染后应及时接受规范治疗，避免严重并发症的发生。
就医
就医科室
口腔颌面外科
出现口腔颌面部红肿热痛的感染灶，或形成有波动感的脓肿，或者伴随张口困难、全身发热等症状，建议及时就诊。
急诊科
口腔颌面部感染后，出现高热、呼吸困难、胸闷，或伴有眼眶剧痛、头痛、呕吐等，建议立即到急诊科救治。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前一天应保持口腔及颌面部清洁。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
出现口腔黏膜/颌面部皮肤红肿、疼痛多久了？近期是否加重？
是否伴有张口困难、吞咽困难、呼吸困难等症状？
病变区是否有破溃？是否有脓液或死骨排出？脓液的颜色、质地和气味如何？
是否伴有全身发热、畏寒、乏力等不适症状？
病史清单
是否有龋齿、牙周炎、牙髓炎、智齿冠周炎病史？
近期口腔颌面部是否受过外伤？
近期是否患上呼吸道感染？
身体其他部位近期是否曾出现化脓性病灶？
近期是否有口腔或颌面部疾病治疗史，如拔牙、腺体切除术等？
是否有糖尿病、高血压、慢性肾病、血液系统疾病、肿瘤等全身系统性疾病史？
是否有结核、梅毒、艾滋等传染病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线片、超声、CT等。
病原微生物检查：细菌培养、药敏试验等。
实验室检查：血常规等。
诊断
诊断依据
病史
口内有龋齿、牙髓炎或牙周炎，或近期接受过损伤性的口腔治疗。
近期有口腔颌面部外伤病或上呼吸道感染病史。
身体其他部位存在化脓性病灶。
临床表现
口腔颌面部出现红、肿、热、痛，可伴有功能障碍，颈部淋巴结肿痛。
感染灶累及咀嚼肌可出现张口受限。
局部皮肤可出现明显的凹陷性水肿。
脓肿形成后触摸有明显波动感，自行破溃后有脓性分泌物流出，可伴有明显腥臭味。
颌骨骨髓炎患者向外排脓的同时可有小块或大块死骨排出。
有发热、乏力、畏寒、食欲减退、头痛等全身不适症状。
口腔颌面部检查
炎症局限后形成的浅部脓肿可触及明显波动感，深部脓肿波动感不明显，但按压脓肿区表面皮肤常出现凹陷性水肿，并伴有明显压痛。
影像学检查
X线片
主要用于检查可能有骨组织破坏的口腔颌面部感染，如根尖周炎、颌骨骨髓炎等，可观察到骨组织密度改变。
CT
CT较X线片更能清楚显示因骨小梁破坏消失而出现的骨髓腔内密度减低影像、骨密质破坏、是否有死骨形成及病变范围等。
CT还可辅助显示咀嚼肌肿胀、脓肿形成、皮肤瘘管等软组织病变，位置比较深的间隙感染可借助CT来判断感染的范围，判断感染灶与周围组织的关系[8]。
B超
可用来确定有无脓液形成、脓腔的范围、脓腔与重要结构如血管的位置关系等，为手术切开位置提供更准确的依据。
也可在B超引导下施行穿刺检查，确定是否有脓液形成。
实验室检查
血常规
急性炎症期的血常规表现为白细胞计数升高等改变，大量抗菌药物的使用或重度感染的患者，白细胞计数可无明显增加，但有核左移及中毒性颗粒出现。
病原微生物检查
浅部脓肿可直接穿刺，深部脓肿可在B超或CT的引导下穿刺，进行脓液涂片、细菌培养及药敏试验，以选择合适的抗菌药物。
怀疑菌血症时可行多次血培养。
鉴别诊断
单纯的口腔颌面部感染主要与其他疾病并发的感染相鉴别，以免延误其他主要疾病的治疗。
颌面部皮脂腺囊肿并发感染
相似点：均可出现颌面部软组织的红、肿、热、痛。
不同点：皮脂腺囊肿通常病程较长，肿块体积逐渐长大；颌面部间隙感染通常病程较短，起病急。通过B超或CT通常可以鉴别两者。
口腔颌面部肿瘤
相似点：若为咽旁、口底或颞下间隙肿瘤，或并发感染时，可出现与间隙感染相同的吞咽困难、呼吸困难、疼痛等症状。
不同点：肿瘤病程往往较长，吞咽或呼吸困难通常为进行性。需行CT或磁共振初步排查肿瘤性病变，确诊需术中行组织病理学检查。
治疗
治疗目的：控制感染，治愈疾病，预防并发症。
治疗原则：轻度感染主要采用局部疗法；严重感染，应评估患者全身状况，进行全身支持治疗，合理使用抗菌药物，必要时采用外科手段维持呼吸道通畅，建立良好引流，清除感染源。
一般治疗
急性期注意休息和营养。
高热者可通过物理降温，必要时给予退热药物如布洛芬等。
疼痛严重者可使用止痛药物对症治疗。
维持水电解质平衡，积极控制血糖、血压、心脏病和肺部疾病等。
保持局部清洁，避免不良刺激。对面部疖、痈应严禁挤压，以防感染扩散。
手术治疗
脓肿切开引流术
炎性病灶已化脓并形成脓肿，或脓肿已自溃而引流不畅时，都应进行切开引流或扩大引流术。
局部炎症明显，病情发展迅速，如腐败坏死性蜂窝织炎，或全身有明显中毒症状者，也可早期切开，以达到减轻局部压力、阻止炎症继续扩散的目的。
清除病灶
由牙源性感染引起的炎症治疗好转后，应积极治疗牙体牙周疾病，如根管治疗、牙周基础治疗等。
颌骨骨髓炎应在急性期好转后，及早进行死骨及病灶清除术。
药物治疗
全身用药
抗菌药物
对于存在深部严重细菌感染和全身感染时，应使用抗菌药物进行治疗。
抗菌药物使用应根据细菌培养和药敏试验结果来选择，确定病原菌之前医生会根据临床表现，经验性选择广谱抗菌药物。待相关检查结果出来后，再进行针对性用药[9-10]。
局部炎症好转后即可停止用药；全身感染时，在体温恢复正常、症状好转、血常规正常后停药[2]。
糖皮质激素
在严重感染，患者有中毒症状时使用。
常用药物包括地塞米松、泼尼松龙等。
糖皮质激素必须与抗菌药物同时使用，有消化道溃疡、高血压等疾病时，禁忌使用。
局部用药
常用药物：鱼石膏、如意金黄散、六合丹等。
使用方法：外敷，脓肿形成前使用。
物理治疗
对炎症局部进行热敷及理疗，可促进血液循环，加快渗出液体吸收。但“危险三角区”的病灶禁用。
预后
治愈情况
大部分患者通过及时处理感染灶及全身使用药物，能及时痊愈，通常预后良好。
少部分免疫力低下患者的感染灶若处理不及时，可能由急性转为慢性，病程延长、反复。
严重感染若未得到及时治疗，可能出现脓毒血症，甚至发生中毒性休克。位于口底或咽旁的感染灶还可能引起呼吸困难，危及生命。
危害性
口腔颌面部感染可造成病灶的红肿、疼痛，可能影响进食、言语甚至呼吸，严重影响患者的工作和生活。
位于骨组织的感染灶可能导致病理性骨折，引起咬合紊乱、面部不对称，影响进食和外观。
严重感染的患者不及时处理可能发生多种并发症，严重时可危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
多食用富含维生素的蔬果，避免食用辛辣刺激性及过硬的食物，多摄入优质蛋白，均衡饮食，提高免疫力。
若出现张口困难时应尽量食用软食、小块食物。
生活管理
急性期适当卧床休息。
日常应在医生指导下适当锻炼身体，劳逸结合，避免过度劳累，增强体质。
保持口腔清洁，饭后漱口定期洁牙，及时处理病灶牙[11]。
发病早期可冰敷肿胀明显的病灶区，减轻肿胀，缓解疼痛。
病情监测
若行脓肿切开引流术后，应注意观察伤口引流情况，若发现引流条或引流管脱落、引流口愈合，应及时复诊。
术后若覆盖纱布或棉垫的患者，应注意敷料是否被分泌物浸透，若完全浸湿了应及时通知医护人员，及时更换。
随诊复查
定期复诊，遵医嘱或于术后1周、1个月复查伤口愈合情况。
复查时可能需要做X线或CT、血常规检查。
预防
预防措施
健康饮食，适量运动，提高免疫力。
避免过度劳累，劳逸结合。
戒烟限酒，饭后漱口，维持口腔卫生。
定期进行口腔健康检查，定期洁牙，及时处理龋齿、牙髓炎、牙周炎等疾病。
口腔颌面部外伤后应及时就医。
及时治疗颌面部及颈部淋巴结炎、扁桃体炎等疾病。
面部青春痘不可随意挤压。
参考文献
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[11]
中华人民共和国卫生部办公厅. 中国居民口腔健康指南. 中华老年口腔医学杂志,2013,03:181-188.
最新修订时间：2023.02.17 14:22
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