中度贫血
科室：
急诊科、血液科、妇科
概述
外周血红细胞中度减少，血红蛋白浓度在60~89g/L即为中度贫血
中度贫血患者的主要表现为面色苍白、乏力、心慌等，体力活动后加重
对因治疗是中度贫血治疗的基础和关键
不同原因的中度贫血预后不同
定义
贫血是指外周血中单位体积内血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容低于相同年龄、性别和地区的正常标准。
健康成年男性血红蛋白浓度正常范围为120～160g/L，女性为110～150g/L，而妊娠期女性血红蛋白浓度＜100g/L即可诊断为贫血。
外周血红细胞中度减少，血红蛋白浓度在60~89g/L即为中度贫血。
乏力、面色苍白为其主要症状，多数患者体力劳动后症状可加重。
分类
根据不同的临床特点，中度贫血可有不同的分类。
按骨髓红系细胞增生程度
分为增生性贫血、增生不良性贫血。
按贫血发生的急缓
分为急性贫血、慢性贫血。
按红细胞的形态特征
大细胞性贫血
红细胞平均体积（MCV）增大、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）正常。
常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、肝病引起的贫血等。
小细胞低色素性贫血
红细胞平均体积减小、平均红细胞血红蛋白浓度降低。
常见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血、骨髓增生异常综合征、肝脏疾病引起的贫血等。
正细胞性贫血
红细胞平均体积、平均红细胞血红蛋白浓度均正常。
常见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、肾性贫血等[1-2]。
病因
致病原因
红细胞丢失过多
由于各种出血导致的红细胞减少，分为急性失血和慢性失血。
急性失血可发生于外伤、上消化道大出血、咯血、异位妊娠、产后大出血等。
慢性失血常见于胃肠道肿瘤、痔疮、月经过多等，慢性失血是造成中度贫血最常见的原因，且往往合并缺铁性贫血。
红细胞破坏过多
此类贫血的共同特点是红细胞寿命缩短，称为溶血性贫血，由先天性和获得性两种因素引起。
先天性因素是指红细胞本身的内在缺陷，包括红细胞膜缺陷、红细胞酶的缺陷和血红蛋白异常，常见于遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）等。
获得性因素包括各种感染（如疟疾等）、某些化学物质（包括药物）和毒物、以及抗原抗体介导的红细胞破坏，如新生儿溶血、自身免疫性溶血性贫血等。
红细胞生成不足或减少
红细胞的产生主要依赖三大因素：造血细胞、造血微环境及调节因子、造血原料。
造血细胞的异常
红细胞生成起源于多能造血干细胞，造血干/祖细胞数量减少或质量缺陷可引起贫血，如再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血等。
骨髓无效造血，如骨髓增生异常综合征、先天性红系造血异常性贫血等。
骨髓造血细胞损伤导致的骨髓抑制可进一步引起中度贫血，如肿瘤化疗后的骨髓抑制期等。
骨髓有效造血组织的减少亦可引起中度贫血，如各种恶性肿瘤浸润骨髓组织、急性白血病等。
造血微环境的异常
骨髓基质细胞提供了红细胞生成的微环境，为造血干细胞分化、发育、增殖和成熟提供必需的条件和场所。
感染性骨髓炎、骨髓坏死等可损伤骨髓基质细胞而引起中度贫血。
造血调节因子的异常
红细胞生成素（EPO）是最主要的调节因子，作用于红系定向祖细胞水平，促进红细胞生成。
慢性肾衰竭患者体内EPO合成减少常可引起中度贫血。
此外，肿瘤坏死因子、干扰素、铁代谢调节因子等分泌增多亦可导致中度贫血，常见于慢性贫血等。
造血原料缺乏或利用障碍
蛋白质、脂类、维生素及微量元素都是必不可少的造血原料。
叶酸和（或）维生素B12缺乏导致细胞合成障碍，引起巨幼细胞性贫血。
铁是合成血红蛋白的重要物质，铁缺乏可造成缺铁性贫血，缺铁性贫血是世界范围内最常见的贫血。
高危因素
胃切除术者：胃切除术后，食物可快速进入肠道导致铁吸收减少而出现中度贫血。
长期挑食、不良的烹饪习惯可导致造血原料的摄入不足。
胃肠道慢性出血者：痔疮、消化道溃疡、胃肠道肿瘤等患者，由于慢性失血而导致中度贫血。
妊娠期女性、儿童、婴幼儿可因为生理需求大而引起造血原料的相对不足。
青少年可能因为挑食而导致营养不良性贫血。
长期接触电离辐射、含苯的化学物质或服用某些药物的人群。
各种慢性疾病或恶性肿瘤患者[1-4]。
症状
主要症状
贫血导致组织器官供氧减少，其临床表现是机体供氧失代偿的结果，多为非特异性。
全身症状
中度贫血患者的主要表现为乏力，体力活动可加重该症状。
皮肤黏膜及其附属器
皮肤、口腔黏膜、睑结膜、口唇和甲床颜色苍白是中度贫血最常见的表现。
部分患者可能出现皮肤干枯无华，弹性及张力降低。
缺铁性贫血时，指甲可呈反甲或匙状甲。
溶血性贫血时可引起皮肤、黏膜黄染。
呼吸、循环系统
大部分的中度贫血可引起代偿性心率和呼吸加快，体力活动时加重。
部分慢性贫血的患者表现较轻，某些发病缓慢的贫血如缺铁性贫血和慢性再生障碍性贫血等，如心肺代偿功能良好，患者的血红蛋白降至70g/L，甚至更低时才出现症状。
对于迅速发生的贫血（急性失血或急性溶血等），可能会出现与体位变动有关的心率增快和低血压。
神经系统
中度贫血患者可能有比较明显的头晕、耳鸣、注意力不集中和记忆力减退等表现，可能与脑组织缺氧有关。
中度贫血发生迅速者可出现晕厥或意识障碍。
巨幼细胞性贫血的患者多有肢端麻木、感觉异常等症状。
消化系统
中度贫血患者常有食欲缺乏、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻等症状。
胃肠道肿瘤引起的长期慢性出血可表现为黑便。
巨幼细胞性贫血患者可有舌炎或舌乳头萎缩等。
缺铁性贫血患者可有异食癖。
泌尿生殖系统
育龄期女性可能出现月经周期紊乱，月经量增多、减少等。
贫血患者因肾小球滤过和肾小管重吸收功能障碍，从而引起多尿和低比重尿。
发热
贫血的基础代谢升高，部分中度贫血的患者表现为反复低热。
如果体温超过38.5℃，可能合并感染。
不同原因贫血的特殊表现
缺铁性贫血
黏膜损害较常见，易出现口角炎、舌乳头萎缩、慢性萎缩性胃炎等。
吞咽困难或吞咽时有梗阻感是铁缺乏的特殊表现之一。
缺铁可导致外胚叶组织营养障碍，表现为毛发干枯脱落，指甲缺乏光泽、变薄、变平、甚至呈反甲或匙状甲。
影响小儿生长发育，导致心理行为障碍，如易激惹、注意力不集中等。
部分患者表现为异食癖，包括食用泥土、墙纸、粉笔或冰等。
溶血性贫血
急性溶血发作时可有寒战、高热、浓茶色或酱油色尿及腰背部疼痛，严重者可能出现肾衰竭。
溶血所致的黄疸多为轻至中度，不伴皮肤瘙痒。
慢性溶血多合并有胆道结石或炎症、以及脾肿大。
再生障碍性贫血
重型再生障碍性贫血起病急、进展快，症状随病情进展而进行性加重。
多数患者合并感染，多为呼吸道感染，表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。
血小板减少者有不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血，严重者可发生颅内出血，是死亡的主要原因之一。
其他疾病引起的贫血
胃肠道恶性肿瘤多有黑便等慢性出血的症状。
肾性贫血多有电解质紊乱、双下肢水肿等表现。
部分急性白血病患者可有胸部压痛、眼眶绿色瘤、淋巴结肿大等。
慢性贫血患者伤口愈合缓慢。
并发症
循环系统
长期贫血可引起贫血性心脏病、水肿、心绞痛、原有冠心病患者还可能出现心肌梗死。
儿童、孕妇
婴幼儿、儿童长期中度贫血可导致生长发育迟缓、智力低下等。
长期中度贫血可使妊娠期女性对失血耐受性降低和抵抗力低下，容易发生失血性休克和产褥期感染。
妊娠期女性长期中度贫血可引起胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎[4-6]。
就医
就医科室
急诊科
如果患者主要表现为急性的失血，如咯血、消化道大出血、外伤出血等，出血量较大导致血压下降，应立即前往急诊科就诊。
血液科
没有急诊就诊指征时候应首选血液科就诊，明确具体病因后可转往其他科室。
儿科
儿童患者建议前往儿科就诊。
妇产科
女性以月经量增多为主要表现的中度贫血，可选择妇科就诊；妊娠期女性合并中度贫血，可选择产科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊当日不化妆、不涂指甲油，以免影响医生对病情的判断。
如果患者乏力、心慌、呼吸困难等症状明显或生命体征不稳定，需由家属陪同就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有头晕、心慌、乏力等症状？如果有，何时出现的？持续了多长时间？
是否有出血？何时开始出血的？出血部位在哪里？出血量有多少？
是否有浓茶色尿或酱油色尿？
是否有肢端麻木、行走不稳、感觉异常等症状？何时出现的？
是否有黑便？如果有，持续多久？大便性状如何？
是否合并发热？最高体温多少度？发热前是否有畏寒、寒战？
病史清单
是否有血液系统疾病史？
是否有恶性肿瘤病史？如果有，是否进行与肿瘤相关治疗？
是否有胃溃疡、克罗恩肠病等胃肠道疾病史？
是否有肝脏疾病、自身免疫性疾病、慢性肾功能不全等慢性疾病史？
是否有电离辐射、有毒化学物质的长期接触史？
是否有停经史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、生化、铁代谢等。
影像学检查：胸腹部CT等。
细胞学检查：骨髓涂片等。
内镜检查：胃肠镜检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
促造血药：雄激素等。
免疫抑制剂：环孢素、他克莫司、环磷酰胺等。
造血原料：琥珀酸亚铁、叶酸片、甲钴胺片等。
抗肿瘤药：依托泊苷、卡培他滨等[1-2,7]。
诊断
诊断依据
病史
有血液系统疾病史。
有恶性肿瘤或抗肿瘤治疗史。
有溶血病史或相关家族史。
有肝脏疾病、肾脏疾病史。
有月经异常病史。
平时吃饭挑食比较严重。
有长期接触化学物质或电离辐射病史。
症状
全身乏力、心慌、头晕等，活动后加重或伴有呼吸急促等。
溶血：黄疸、血红蛋白尿、腰痛等。
浸润：肝大、脾肿大、胸骨疼痛、淋巴结肿大等。
感染：发热、咳嗽、咳痰、腹泻等。
造血原料缺乏：异食癖、反甲、行走不稳、肢端麻木等。
胃肠道肿瘤：大便习惯改变、黑便等。
肾脏疾病：电解质紊乱、下肢水肿等。
体格检查
生命体征：基本正常，部分患者可有心率增快，急性失血时血压可能降低。
视诊：皮肤、黏膜苍白或黄染，合并血小板减少时可有皮肤、黏膜出血点、瘀斑等，造血原料缺乏时可有匙状甲、反甲、镜面舌等。
触诊：判断是否有淋巴结肿大、胸骨压痛等。
叩诊：明确是否有心脏浊音界增大等。
听诊：长期慢性贫血者可能有心脏杂音，合并肺部感染者可闻及湿啰音，合并腹泻的患者可有肠鸣音亢进等。
实验室检查
血常规：是诊断中度贫血最基本的检查，可以初步判断贫血的类型，并判断是否合并其他血细胞计数或比例的异常。
血涂片：初步判断外周血细胞比例、形态和大小，大致判断贫血的原因，如急性白血病外周血中可见原始、幼稚细胞，缺铁性贫血中红细胞大小不一、中央淡染区扩大。
肝、肾功能：溶血性贫血胆红素升高，肾性贫血肌酐可明显升高。
尿常规：有助于判断泌尿系统是否有出血，以及是否有尿胆原的升高。
便常规：如果有胃肠道出血，便潜血可呈阳性。
骨髓检查
骨髓涂片：可判断骨髓增生情况及各类造血细胞的形态和数量，如溶血性贫血骨髓造血增生、活跃，再生障碍性贫血则显示骨髓增生减低或重度减低。
骨髓活检：了解骨髓细胞的成分及原始细胞分布状况，如再生障碍性贫血的有效造血组织明显减少。
流式细胞学：有助于造血系统各种恶性疾病的分型。
诊断标准
中度贫血的诊断标准为：海平面地区，血常规结果血红蛋白浓度在60~89g/L之间[2,5-6]。
鉴别诊断
中度贫血的鉴别诊断主要是寻找病因，根据导致中度贫血的原因进行后续的治疗。
治疗
治疗目的：对症缓解症状的同时，积极寻找导致中度贫血的病因，并针对病因进行治疗。
治疗原则：中度贫血的病因和发病机制复杂多样，有时是多因素叠加的结果，因此，中度贫血的治疗需因病而异，对因治疗是中度贫血治疗的基础和关键。
对症治疗
尽量减少血细胞减少引起的严重并发症，稳定生命体征，为后续的治疗赢得时间。
一般支持治疗
乏力、心慌等缺氧明显者应注意休息，必要时吸氧治疗。
急性失血导致血压下降者需静脉补液、扩容、升血压等治疗。
合并感染者，应酌情予抗感染治疗。
先天性溶血性贫血等患者多次输血并发血色病者应予铁螯合剂祛铁治疗。
输血治疗
中度贫血应综合考虑贫血程度、心肺功能、年龄等因素决定是否输血。
老年人或合并心肺功能不全的中度贫血患者应输红细胞，尽快纠正贫血，改善体内缺氧状态。
急性大量失血患者应及时输血或红细胞及血浆，迅速恢复血容量并纠正贫血。
合并出血的患者，如果血小板减少或凝血因子缺乏者，可予血小板、血浆、冷沉淀等血制品的输注。
止血
对于合并出血的中度贫血患者，首要目的就是止血，防止红细胞继续丢失。
胃肠道出血者可在胃肠镜下止血。
外伤出血可予压迫止血、局部或全身应用止血药物。
月经量多者可根据患者病情酌情应用雌激素或孕激素。
药物治疗
造血原料
铁剂
如果患者可以口服，首选口服铁剂（琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等），口服铁剂时应避免和浓茶、咖啡和牛奶同服，最好于餐后服用，减少对胃肠道的刺激。
如果口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌内注射或静脉注射，如右旋糖酐铁、蔗糖铁等。
非口服铁剂使用时可能会出现皮疹等过敏反应，需注意观察和监测。
叶酸、维生素B12
叶酸缺乏者需口服叶酸，用至贫血表现完全消失，如同时有维生素B12缺乏，则需同时补充维生素B12，否则可加重神经系统损伤。
全胃切除、胃部肿瘤等维生素B12吸收障碍者需肌内注射维生素B12或甲钴胺，如果没有吸收障碍者可选择口服补充维生素B12，直至血象恢复正常。
若有神经系统表现，维生素B12的治疗维持半年到1年，对于全胃切除或恶性贫血者，维生素B12的治疗则维持终身。
免疫抑制剂
常用药物：环磷酰胺、环孢素等。
适应证：再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血等。
注意事项：常见的副反应有肝、肾功能损害等，需定期复查肝、肾功能。
糖皮质激素
常用药物：地塞米松、甲泼尼龙等。
适应证：再生障碍性贫血、淋巴瘤等。
注意事项：常见的副反应有血压升高、向心性肥胖等，需严格遵医嘱服用，定期监测血压、血糖等。
促造血治疗
常用药物：雄激素类如司坦唑醇、十一酸睾酮等。
适应证：再生障碍性贫血等。
注意事项：女性长期服用可能出现部分男性征象，如体毛过多等。
造血因子
常用药物：促红细胞生成素。
适应证：肾性贫血、骨髓衰竭性疾病、化疗后骨髓抑制期等。
注意事项：溶血性疾病、甲状旁腺功能增高、卟啉病等需谨慎使用，有可能导致血压升高。
温馨提示
上述药物均需在专业医生的指导下使用，切忌盲目调整剂量或停药[5-10]。
手术治疗
脾切除术
适用于脾功能亢进症、药物治疗无效的自身免疫性溶血性贫血等。
造血干细胞移植
适用于骨髓造血衰竭、部分遗传性贫血、血液系统恶性疾病等。
预后
治愈情况
引起中度贫血的原因很多，预后取决于病因的治疗情况。
营养不良性贫血
多数良性因素如挑食等引起的造血原料缺乏，只要造血原料补充足够，贫血一般可以纠正。
失血性贫血
良性失血如痔疮等造成的中度贫血，通常在解除出血因素后贫血可得以纠正。
恶性肿瘤引起的出血，预后通常较差。
再生障碍性贫血
重型再生障碍性贫血起病急、病情进展快，常合并急性出血和重症感染，死亡率较高。
非重型再生障碍性贫血起病缓慢，病情进展快，早期治疗干预，病情可能反复，但5年生存率较高。
溶血性贫血
部分溶血如药物等因素引起的溶血在去除病因后可治愈。
部分慢性溶血如阵发性睡眠性血红蛋白尿症，可导致血栓栓塞疾病的风险升高。
急性溶血可能导致肾衰竭、休克等严重并发症，甚至危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
中度贫血患者在饮食上均衡膳食，荤素搭配，不挑食、不偏食。
缺铁性贫血患者在补充铁剂的同时，应多吃肉类、动物肝脏、蛋类等富含铁的食物，同时多吃富含维生素C的食物如西兰花、橘子、橙子等促进铁的吸收。
巨幼细胞性贫血患者应多吃富含叶酸的食物如青菜、橘子、葡萄等，并多吃富含维生素B12的食物如猪肉、牛奶等，避免不良的烹调习惯（比如蔬菜不要煮的时间太久、不要反复蒸煮蔬菜等）。
血小板减少或凝血因子缺乏者需注意不要吃过硬的食物。
生活管理
戒烟戒酒，保持规律的作息，避免熬夜。
根据个人身体情况选择合适的运动，提高个人身体素质，增强机体抵抗力。
尽量避免重体力劳动。
病情监测
关注皮肤、黏膜的颜色，是否有体力活动下的心慌、乏力等贫血相关症状。如有病情变化，及时就医。
随诊复查
多数中度贫血是由慢性疾病引起的，需定期监测血常规及其他相关指标。
日常生活中如果出现明显乏力、黄疸、酱油色尿、血压下降等情况，应及时就医。
预防
加强相关营养知识的学习，纠正不良的烹调习惯，改善偏食、挑食的不良习惯。
婴幼儿应在6月龄后及时添加含铁的辅食，如蛋黄、猪肝等，人工喂养婴儿应采用铁强化配方乳。
儿童、青少年、妊娠期女性尤其需要注意合理饮食，孕期女性应及时补充铁剂和叶酸。
多吃新鲜蔬菜和水果，少吃腌制食品、过烫的食物等，保护胃肠道，减少胃肠道疾病的发生。
慢性疾病、肿瘤性疾病患者需遵医嘱规范性治疗，预防贫血的发生。
有条件者尽量每年体检一次，以便于异常情况的早发现、早诊治。
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者尽量避免食用蚕豆，部分药物诱发的溶血患者应避免相关药物的服用如青霉素类、奎尼丁、甲基多巴、头孢类，服药前需咨询医生。
遗传性贫血患者或有相关家族史的人群应及早进行孕前咨询及产前诊断[3,7,11]。
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最新修订时间：2023.03.22 20:10
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