结膜下出血
又称：
球结膜下出血
科室：
眼科
概述
球结膜下的血管破裂或渗透增加引起的出血
眼白处部分或全部变红，一般无其他症状
注意休息，预防感染并促进积血吸收
轻症者1～2周内可自行痊愈
定义
球结膜下血管破裂或其渗透性增加可引起球结膜下出血。渗出的血液在结膜与巩膜之间凝结，可引起眼睛在短时间内变红[1]。
发生机制
结膜是一层薄的半透明黏膜，柔软光滑且富弹性，组织学为不角化的鳞状上皮和杯状细胞组成，有上皮层和固有层，各部位的厚度和细胞形态不尽相同，且与下层的巩膜连接疏松。
结膜血管来自眼睑动脉弓及睫状前动脉，在结膜内交织成血管网，内部有丰富的血管供应用来维持角膜等结构的营养，并可以通过炎症反应迅速对外界的刺激作出反应[1-2]。
当存在过度疲劳、脓毒症（败血症）、高血压、糖尿病、血液病、凝血功能障碍等情况时，结膜内血管可能发生破裂而出血，由于结膜外层仍然完整，所以导致出血局限在结膜下而表现为眼红的症状。
类型
外伤性
任何钝挫伤、锐器伤等具有明确外伤史者均可导致结膜下出血，但锐器伤导致的结膜出血多有结膜裂伤或眼球破裂，但钝器或撞击导致的眼球钝挫伤多可间接引起血管破裂，可不伴结膜裂伤。
自发性
可见于严重急性结膜炎的结膜下出血，多由微小血管栓塞所致。还可多见于背驮重物、恶心呕吐、剧烈咳嗽、喷嚏、便秘等诱因，它们也可导致小血管破裂出血。
脓毒症、各种血液病、紫癜、动脉硬化、糖尿病以及高血压等也可引起[3]。老年人可能自发结膜下出血。
表现
症状特征
单眼或双眼均可发生，初期呈鲜红色，以后逐渐变为棕色。一般7～12天内自行吸收。出血量大可沿眼球全周扩散。如果反复发作，此时应警惕全身系统疾病的可能[4]。
结膜下出血出现的诱因
如有外伤、感染等明确病史时则可对结膜下出血进行明确，诊断较为容易；而自发性出血可由高血压、凝血功能异常、白血病、动脉硬化引起，则需要进一步检查全身疾病。
结膜下出血的频率
如因感染外伤引起的结膜下出血多在血液凝固后自行吸收，未来多不再复发，如结膜下出血出现单眼或双眼间断复发，经久不愈时，则需要警惕是否有高血压、血液病等全身异常。
伴随症状
眼痛，分泌物增多
多见于因感染引起的细菌性结膜炎、病毒性角结膜炎等。
头晕，头痛
多见于急慢性高血压，或颅内骨折等疾病。
皮下出血，紫癜
多见于凝血功能异常、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等血液异常。
发热，寒战
多见于脓毒症、伤寒、流行性出血热等疾病。
原因
结膜下出血在一般情况下可由眼部外伤或感染所致，但自发性出血多难明确病因，可能与心脑血管疾病、血液病、全身感染等有关。突然改变体位、便秘、剧烈咳嗽、呕吐时也可诱发结膜下出血[4-5]。如需明确具体原因，建议及时就医。
疾病因素
眼部疾病
结膜炎
表现为眼红、眼痛、分泌物增多，可伴乳头增生、滤泡形成等，根据病因可分为细菌性、病毒性、衣原体性、真菌性和变态反应性等，结膜炎时可因为炎症及感染导致血管内皮损伤或渗透性增加而出血。
眼外伤
不同外伤部位及程度所表现的临床症状不同，但大都表现为眼痛、畏光、异物感等症状。当外伤损伤结膜血管时可导致出血，当有结膜裂伤时出血可向外流出。
干眼症
表现为眼睛干涩酸胀、眼痛、异物感。干眼可以加剧眼表炎症反应，进而导致结膜血管渗透性增加，炎症还可损伤血管内皮，造成结膜出血[6]。
心脑血管疾病
高血压
急性高血压患者可表现为头痛、头晕，血管高压力下可引起结膜微血管破裂出血；慢性高血压患者可无明显症状，但长时间血压升高造成的血管硬化，可使血管壁脆性增加，进而易破裂引起结膜出血。
动脉粥样硬化
长期高血压或血脂异常可造成血管硬化，进而血管壁脆性增加可引起破裂，因此容易导致结膜下血管反复出血。
血液病
白血病
白血病可包含许多种类型，但无论是那种类型，造成造血系统功能紊乱时可导致血小板、红细胞生成减少，进而表现为贫血及出血倾向，从而即使轻微的眼部创伤后也可使结膜血管流血不止[7]。
血友病
一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，共同的特征是活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身具有轻微创伤后出血倾向，同样当眼部外伤后可出现流血不止的现象[8]。
血小板减少性紫癜
是一种以血小板减少为特征的出血性疾病，主要表现为皮肤及脏器的出血性倾向以及血小板显著减少，而当有轻微眼部创伤后则可引起出血[9]。
肾炎
部分肾炎类型可引起体内血小板减少，从而引起出血倾向，进而导致出血。
其他疾病
糖尿病
糖尿病可以损伤微血管，因此在糖尿病中当微血管病变时可引起微血管壁的损伤及渗透增加，进而导致出血。
流行性出血热
汉坦病毒引起的一种由鼠类传播给人的自然疫源性急性传染病，病变以出血性血管炎为特征。主要表现为小动脉、小静脉和毛细血管内皮肿胀、脱落和管壁的纤维素样坏死，进而导致多脏器出血[10]。
脓毒症
病原菌侵入血液循环，持续存在和生长繁殖，产生大量毒素，引发大量炎症介质激活与释放，引起寒战、发热、呼吸急促、心动过速、瘀点、出血、淋巴结肿大、肝脾肿大等临床表现，而炎症反应引起的血管渗透性增加可在结膜表现为出血[11]。
伤寒
由伤寒杆菌引起的急性传染病，全身单核巨噬细胞系统细胞的增生为其病变特征。临床主要表现为持续高热、相对缓脉、脾大、皮肤玫瑰疹及等，严重炎症反应可引起出血倾向[12]。
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病。其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等，而严重的炎症反应可引起结膜出血等问题[13]。
颅底骨折
颅前窝骨折出血可经前鼻孔流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑，俗称“熊猫眼”；进而表现类似结膜下出血，有时会被误以为结膜血管破裂，应注意鉴别。
非疾病因素
药物因素
患者因心脑血管疾病而长期服用抗血小板药物或抗凝药物时可导致凝血功能低下，从而增加出血风险而导致结膜下出血[3]。
其他因素
当剧烈咳嗽、便秘、打喷嚏、呕吐、暴力揉眼或其他可导致腹内压急剧升高的动作，由于上腔静脉压的急剧增高可导致结膜血管破裂，进而出现结膜下出血[3]。
就医
就医指征
紧急就医
出现以下情况需要紧急就医：
有明确眼部外伤、眼红、眼痛明显，且眼压低时（需要警惕结膜裂伤，眼球穿通伤，球内异物等）。
出现球结膜淤血水肿、眶周皮下和球结膜下紫蓝色淤斑及搏动性突眼时（需要警惕颅底骨折）。
出现结膜出血伴明显头痛、头晕者（需要警惕急性高血压）。
结膜出血伴发热、寒战及全身皮下淤血、红斑时（需要警惕急性白血病、败血症、流行性出血热等）。
尽快就医
结膜下出血伴以下症状，应及时就诊：
眼红、眼痛伴眼内分泌物增多时（警惕结膜炎，角膜炎等疾病）。
结膜出血经久不愈伴全身频繁出血（需警惕血友病，凝血功能异常等）。
结膜出血伴面色苍白、头晕、头痛、失眠时（警惕贫血等）。
就诊科室
结膜下出血多与眼科疾病相关，应去眼科就诊。
当伴有其他疾病或症状时，除了眼科，还应到相应科室就诊：
如出现明显或剧烈头痛、头晕，测量血压明显升高时，可就诊于心内科。
如出现面色苍白、失眠、纳差，伴皮肤、牙龈、鼻腔出血时，可就诊于血液科。
如出现高热、寒战、头痛、腰痛、眼眶痛、尿少时，可就诊于感染科。
患者准备
症状清单
什么时候发现结膜下出血的？什么情况下出现的？
是否伴有眼痛、异物感、分泌物增多？
是否伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状？
是否伴有面色苍白、纳差、乏力、全身皮下淤血等症状？
是否伴有发热、寒战、头痛、尿少等症状？
病史清单
结膜下出血是否有诱因？是否频繁出现？是否存在经久不愈的情况？
既往是否患有高血压、血液病等全身疾病？
既往接受过哪些眼部和全身的检查？
发病后曾接受过哪些药物治疗？治疗是否有效果？
是否有相关家族史或相关遗传病史？
相关检查
基本体格检查
通过测量身高、体重、体温、心率、心律、血压等指标。便于及时发现相关急症，有利于全身性疾病的诊断。
眼部检查
外眼检查
通过外眼观察判断是否存在眼眶淤血、眼睑肿胀或眼部外伤，如果存在外伤应评估受伤部位、性质，以及眼部的其他结构是否异常。
裂隙灯检查
观察结膜是否存在充血以及结膜下出血的部位和大小，如有外伤，则应检查是否存在结膜裂伤及眼球破裂伤，同时还可判断是否存在角膜、前房、虹膜、晶状体的异常。
眼底检查
由于白血病、凝血功能异常时除了结膜小血管外眼底微血管通常也会出现病变，因此眼底检查作为一项协助诊断和筛查项目，可以对部分血液病在眼部的影响进行评估[1]。
实验室检查
血常规
有助于败血症、伤寒等感染性疾病的判断，同时对于部分血液病，如白血病、血友病等也有一定的价值，还能判断患者是否贫血。
肝肾功能检查
判断是否存在肝功能异常，而肾功能多采用血尿素氮和肌酐来估计，肾实质受损到一定程度表现为升高，血液病及高血压可造成肝肾损害。
C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）及血液炎症指标
可用于急性感染或血液病引起的全身炎症反应轻重的判断，用以指导临床治疗和用药。
血清特异性抗体检查
可用于筛查部分特定感染，如伤寒、汉坦病毒等特异性IgG或IgM的检查。
尿常规
高血压、肾病患者进行该检查的指标常出现异常，如表现为尿蛋白、红细胞增高。同时白血病，凝血异常时也可在尿化验中表现异常。
凝血功能检测
用于评估任何存在凝血功能异常疾病的患者的凝血功能状况，如存在凝血时间延长则提示机体存在出血风险，同时还可对凝血异常的原因进行进一步判断。
基因检测
可用于对血友病的确定诊断，同时还可对部分白血病的分型进行确定和划分，用以进一步指导治疗方案的制定[8]。
病原学检查
如结膜分泌物涂片可帮助诊断有无细菌感染，必要时可做细菌和真菌培养、药物敏感试验等，还可用于对败血症、伤寒、流行性出血热等疾病进行诊断[11-12]。
骨髓穿刺
适用于各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访；不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常；不明原因发热的诊断与鉴别诊断[7]。
影像学检查
CT检查
眼眶CT可用于眼外伤对于眼部软组织及眼眶壁情况进行诊断，判断是否有眶壁骨折及眶内异物存在，头颅CT则可用于判断颅底骨折。
超声检查
眼彩超可以用来判断眼外伤后眼球萎缩、视网膜脱离、脉络膜脱离、眼外伤、眼内异物的情况，此外还可用于超声引导下局部用药。
磁共振成像（MRI）
MRI检查的适应证同超声和CT检查。由于MRI可以对软组织和微小病灶更为敏感，因此可用于软组织损伤的评估。
缓解与治疗
缓解措施
等待观察
结膜下出血一般可以不予特殊处理，出血早期可局部冷敷，48小时后改热敷，每日2次，通常7～12天可自行吸收，预后较好。
若出血较多或有血肿时，应及时就医，查找病因，遵医嘱治疗。
注意眼部卫生
生活中应注重眼部护理，如保持勤洗手、眼部卫生、不共用洗具、不戴隐形眼镜等。
生活规律
宜稳定情绪、清淡饮食，定时排便、保证睡眠、适当锻炼等。
有明确病因如高血压、血液病患者还应注意遵医嘱定期复查。
专业治疗
眼部疾病
结膜炎
以局部给药为主，必要时全身用药。滴抗菌药物或抗病毒滴眼剂，同时可根据病原学诊断，选择相应的治疗药物。
重症患者未行药物敏感实验前可联合应用抗菌药物和抗病毒滴眼剂。当引起结膜下出血时可加用云南白药或凝血酶等药物促进吸收。
眼外伤
应根据不同的受伤程度选择不同的治疗方式，单纯的结膜下出血可等其自行吸收，如有结膜或巩膜裂伤者，应一期行结膜或巩膜裂伤缝合，恢复眼球壁完整性。
球内异物者应取出异物，眶壁存在骨折影响功能时应行眶壁整复术。
干眼
轻度干眼可应用人工泪液等药物缓解干眼症状，如干眼难以缓解，则可加非甾体类抗炎药、他克莫司、环孢素等药物抗炎并稳定眼表，还可应用泪道塞的方式治疗干眼。
心脑血管疾病
高血压
应先内科治疗调整血压，当血压控制后结膜下出血症状可自行缓解，但如引起动脉硬化者出血风险依然存在，应以注意用眼，规范作息，避免疲劳和外伤为主。
动脉粥样硬化
血管硬化后导致脆性增加，可以内科治疗调整血脂阻止血管硬化的进一步进展。但结膜下出血风险仍然存在，因此应注意休息，预防感染，防止出血继发的其他问题。
血液病
白血病
由于白血病分型和预后复杂，因此需要结合细致的分型和预后分层制定治疗方案。目前常采用化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗、干细胞移植等方案。
通过合理的综合性治疗，白血病预后一般可得到极大的改善，甚至可以获得治愈或长期稳定，而结膜下出血的症状也可随着凝血功能的恢复而不再出现[7]。
血友病
治疗原则是以替代治疗为主的综合治疗，同时加强自我保护，尽早有效地处理患者出血，避免并发症的发生和发展。
禁用阿司匹林、非甾体类抗炎药及其他可能干扰血小板聚集的药物。定期随访，同时对出血严重患者提倡预防治疗[8]。
血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜可应用糖皮质激素治疗，重度患者可使用大剂量丙种球蛋白。
二线治疗包括免疫抑制剂、脾切除、免疫球蛋白、血小板生成素、血小板生成素受体激动剂等治疗方案；血栓性血小板减少性紫癜则首选血浆置换为主要治疗方法[9]。
肾炎
首先应避免劳累，去除感染等诱因，其次针对免疫发病机制进行治疗，包括糖皮质激素、免疫抑制剂及血液净化治疗。
在引起凝血功能障碍时可针对血液中缺乏的凝血成分和因子进行补充，但一般在肾炎症状控制后结膜下出血将逐渐不再出现。
其他疾病
糖尿病
基本包括一般治疗、控制血糖和并发症治疗等方案，对于结膜下出血的症状在血糖得到控制后可使得血管损伤不再进展，不过已引起的血管损伤难以恢复，日常生活中应注意休息，避免外伤等。
流行性出血热
发热期可用物理降温或肾上腺皮质激素等。发生低血压休克时应补充血容量，如有少尿可用利尿剂。
有明显出血者应输新鲜血，血小板数明显减少者应输血小板；对合并有弥散性血管内凝血者，可用肝素等抗凝药物治疗[10]。
脓毒症
脓毒症是全身性感染，病情发展一般较为迅速，最终可损害各组织和脏器。
除积极控制感染和治疗原发疾病之外，须针对感染性休克、弥散性血管内凝血、肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征等并发症采取相应的综合治疗措施[11]。
伤寒
应卧床休息，供给足够热量，维持水、电解质平衡。做好护理，防止并发症。
同时应用抗生素治疗感染，尤其多西环素、四环素常规剂量给药对本病及复发型斑疹伤寒均具特效。而对于其他症状应行对症治疗[12]。
多发性骨髓瘤
一般对有症状的多发性骨髓瘤患者应采用系统治疗，包括诱导、巩固（含干细胞移植）及维持治疗。
对适合自体移植的患者，诱导治疗中应避免使用干细胞毒性药物，同时避免使用烷化剂以及亚硝脲类药物[13]。
颅底骨折
颅底骨折如为闭合性，可不进行特殊处理。
若合并脑脊液漏，患者须取头高位并绝对卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，同时给予抗生素预防颅内感染治疗，绝大多数漏口会在伤后1～2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补漏口。
对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在24小时内行视神经探查减压术。
参考文献
[1]
杨培增，范先群. 眼科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
刘家琦，李凤鸣. 实用眼科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2010.
[3]
Doshi R, Noohani T. Subconjunctival Hemorrhage[M]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2022.
[4]
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators[J]. Clin Ophthalmol, 2013, 7:1163-1170.
[5]
高秀华. 现代眼科疾病诊断与治疗[M]. 上海：上海交通大学出版社, 2018.
[6]
刘祖国. 眼表疾病学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2003.
[7]
Sayadi J, Gouider D, Allouche Y, et al. Ophthalmic Manifestations of Newly Diagnosed Acute Leukemia Patients in a Tunisian Cohort[J]. Clin Ophthalmol, 2022, 16: 3425-3435.
[8]
Kulkarni R, Soucie JM. Pediatric hemophilia: a review[J]. Semin Thromb Hemost, 2011, 37(7): 737-744.
[9]
Joly BS, Coppo P, Veyradier A. An update on pathogenesis and diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura[J]. Expert Rev Hematol, 2019 , 12(6): 383-395.
[10]
Jiang H, Du H, Wang LM, et al. Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome: Pathogenesis and Clinical Picture[J]. Front Cell Infect Microbiol, 2016, 6:1.
[11]
Rello J, Valenzuela-Sánchez F, Ruiz-Rodriguez M, et al. Sepsis: A Review of Advances in Management[J]. Adv Ther, 2017 , 34(11):2393-2411.
[12]
Marchello CS, Hong CY, Crump JA. Global Typhoid Fever Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Clin Infect Dis, 2019, 68(Suppl 2): S105-S116.
[13]
Cowan AJ, Green DJ, Kwok M, et al. Diagnosis and Management of Multiple Myeloma: A Review[J]. JAMA, 2022, 327(5):464-477.
最新修订时间：2023.02.09 12:04
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