月经异常
又称：
异常子宫出血、月经病、月经失调、月经紊乱
科室：
妇科
概述
不符合正常月经特点的子宫出血，即异常子宫出血
包括子宫结构性病变及其他因素所致的功能性失调两大类原因
急性、大量出血伴心悸、无力甚至晕厥需急诊就诊
对因治疗最有效，功能失调性异常子宫出血需采取中长期管理措施
定义
月经是女性的正常生理性子宫出血，而“月经异常”则是不符合正常月经特点的子宫出血，国际通用的医学标准术语称其为“异常子宫出血（AUB）”。
AUB是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，涵盖所有源自子宫腔的异常出血情况，即与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符[1-4]。
正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量四个要素，我国2022年更新的《异常子宫出血诊断与治疗指南》术语标准见表 1[4]。
表1 正常子宫出血（月经）与AUB的术语及范围
| 月经的临床评价指标 | 术语 | 范围 |
|---|---|---|
| 月经频率 | 闭经 | ≥6个月月经不来潮 |
| 正常 | （28±7）天 | |
| 月经频发 | <21天 | |
| 月经稀发 | >35天 | |
| 周期规律性（近一年月经长度的差异） | 规律月经 | <7天 |
| 不规律月经 | ≥7天 | |
| 经期长度 | 正常 | ≤7天 |
| 经期延长 | ＞7天 | |
| 经期出血量 | 月经过多 | 自觉经量多，影响生活质量 |
| 月经过少 | 自觉经量较以往减少，点滴状 |
发生机制
正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜功能层皱缩坏死而脱落出血。这一过程是在下丘脑-垂体-卵巢轴的调节作用下完成。
当机体受内部和外界各种因素等影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶器官效应异常而导致月经异常，即异常子宫出血。
异常子宫出血的病因分为两大类：子宫本身的结构性改变相关病因，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断；非结构性改变相关病因[5]。
类型
针对月经的四大临床评价指标，可得出相应的诊断类型，包括闭经、月经频发、月经稀发、不规则月经、经期延长、月经过多和月经过少等。
除此之外，还有一些特殊的类型和术语：
慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗。
急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。
经间期出血：指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间发生的出血。
突破性出血：指周期性使用雌激素和孕激素组合制剂时，计划外的子宫腔内出血[1,4,6]。
表现
与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符即为月经异常。
症状特征
月经血的颜色、有无血块等特征，通常是中医辨证关心的问题，可能反映气血有无亏虚、瘀滞等，但对于西医而言主要关注周期频率、规律性、经期长度和月经量四个要素。
周期频率
从前次月经第一天开始计数，到本次月经的第一天为一个月经周期。
国内外指南的共识均为（28±7）天为正常的月经频率，其中以25~30天为一个周期的女性居多。
月经周期短于21天为“月经频发”，月经周期长于35天则为“月经稀发”，如果持续6个月无月经来潮则成为“闭经”。
月经稀发和闭经是多囊卵巢综合征等妇科内分泌疾病的常见表现。
周期规律性
通常医生需要患者根据近半年到一年的月经情况，大致描述一下月经周期的规律性。
如果每次月经周期的长度差异不超过7天，就都算作“规律”，而如果月经周期时长时短，最大值和最小值相差超过7天以上，则称为“月经不规律”。
不规律的月经常与月经稀发合并存在。
经期长度
经期长度以7天为界，大于7天则认为“经期延长”，常见于子宫内膜息肉或剖宫产瘢痕憩室等情况。
经期过短并无严格的标准，但常与月经过少合并存在，需要对卵巢功能和子宫情况进行评估。
月经量
月经过多
指月经期失血过多，影响女性的身体、社交、情绪和（或）日常生活质量。无论是否存在贫血，只要影响患者的生命质量，即为月经过多。
月经过少
女性自我感觉月经量较以往明显减少，表现为点滴出血、时间缩短，通常 1 次月经总量不能浸透 1 张日用型卫生巾。
是否需要治疗取决于症状是否可能影响患者的健康、生育，需要医师评估，寻找病因，提供合适的咨询和必要时的规范治疗。
另外两种相对独立的情况
经间期出血
指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间发生的出血。
量通常不多，少于正常月经，持续时间不等，短则1~2天，长可持续到下次月经来潮。
突破性出血
指周期性使用雌激素和孕激素组合制剂时，计划外的子宫腔内出血。
通常量较少，使用护垫即可，但也不除外偶有大量出血的情况。
持续时间不等[6]。
伴随症状
出血时间长或量多，可伴有头晕、乏力、心悸或晕厥等贫血症状。
出血时间长，伴有慢性疾病者，继发感染的风险增加。
伴有痛经症状者相对少见，但黏膜下肌瘤者可既有腹痛又有月经量多。
长期经间期出血的患者可伴有阴道菌群失衡引起的分泌物增多和阴道感染症状。
慢性异常子宫出血急性发作者，常合并有多囊卵巢综合征等代谢紊乱表现，合并肥胖、糖耐量异常或肝功异常者并不少见。
合并血液系统疾病的患者可有其他部位的出血症状和体征。
原因
异常子宫出血的病因分为结构性改变相关病因和非结构改变相关病因。
每一个患者可有1个或多个引起异常子宫出血的原因，同时，原来已发现的某些疾病可能并不是出血的原因，比如浆膜下子宫肌瘤，或多年已经存在的肌壁间小肌瘤，医生在诊断时会予以区分。
表2 异常子宫出血的病因分类
| 结构性改变相关病因 | 非结构性改变相关病因 |
|---|---|
| 子宫内膜息肉 | 全身凝血相关疾病 |
| 子宫腺肌病 | 排卵障碍 |
| 子宫黏膜下平滑肌瘤 | 子宫内膜局部异常 |
| 子宫其他部位平滑肌瘤 | 医源性 |
| 子宫内膜恶变和不典型增生 | 其他病因 |
疾病因素
结构性病因
子宫内膜息肉
经间期出血的常见病因，可在月经刚结束时尽早行经阴道超声检查，没有性生活的女性可行经腹或经直肠超声检查。
子宫腺肌症
是子宫内膜异位到子宫肌层内，导致子宫慢性增大的一种良性疾病。
除了可有明显的痛经外，常伴有异常子宫出血，主要表现为月经过多、经期延长，但也可表现为经前期出血、不规则经间期出血等。
子宫腺肌症的患者在服用短效口服避孕药或宫内放置宫内节育器期间，也更容易出现药具相关的突破性出血。
子宫平滑肌瘤
子宫平滑肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女患病率可达25%。
根据生长部位，影响宫腔形态的黏膜下肌瘤最容易导致月经过多、经期延长和经间期出血等。
子宫内膜不典型增生或癌变
是子宫内膜长期在单纯雌激素作用下，无孕激素拮抗的结果，往往有月经稀发、不规律的背景，常见于多囊卵巢综合征、肥胖、使用他莫昔芬的乳腺癌患者。
非结构性病因
凝血功能异常
包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、血小板减少以及各种疾病原因造成的全身性凝血机制异常。
月经过多的妇女中约13%有全身性凝血功能异常。
凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有经间期出血和经期延长等表现。
排卵功能障碍
排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起。
常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。
常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率及规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。
子宫内膜局部异常
主要临床症状是月经过多，也可表现为经间期出血或经期延长，可能为调节子宫内膜局部凝血与纤溶功能的机制异常或子宫内膜修复的分子机制异常所致。
诊断尚无特异方法，主要基于有排卵月经的基础上排除其他明确异常后确诊。
医源性因素
有与医疗操作、用药相关的AUB，包括应用性激素、放置宫内节育器或使用抗凝药物等。
以突破性出血较常见，原因可能与所用性激素的雌、孕激素比例不当有关。
其他未分类
个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，也可能存在某些尚未阐明的因素[4,7-8]。
非疾病因素
体质差异
即使是同样的病因，由于每个女性的个体体质和所处的身体状态各不相同，最终发生异常出血的程度和恢复时间的长短都可能差别很大。
精神心理因素
精神心理因素也可通过干扰下丘脑-垂体-性腺轴正常活动，而导致月经异常，但最终可归结于排卵障碍这一“节点机制”。
药物及其它物质应用
一些非甾体类抗炎药制剂、利福平、抗惊厥药、抗生素、影响多巴胺代谢的药物、吩噻嗪、三环类抗抑郁药等，可能引起催乳素水平升高，导致排卵障碍引起AUB，也被归入医源性异常子宫出血。
部分育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终身抗凝治疗，因而可能导致月经过多，现也同样被归入医源性异常子宫出血。
就医
凡月经异常，都提示子宫结构或排卵机制等方面存在异常，均可就诊。
但对于第一次出现的少量出血症状，在排除妊娠的情况下，可以适当观望，常常是偶发的、自限性的，如果并非反复出现或持续时间长，往往不具有诊断和治疗的必要性，反而增加了为此就医的麻烦。
就医指征
出现以下情况时通常建议就医：
初潮起月经过多，继发贫血。
不规则出血，量大或持续时间长，干扰正常生活或继发贫血。
月经异常，影响怀孕。
以下情况必要时可直接寻求急诊帮助：
急性大出血，甚至伴晕厥。
就诊科室
根据不同医院的门诊设置，建议首选就诊于妇科内分泌科或月经病专病门诊。没有相应特异专业区分的医院，可就诊妇科。
患者准备
症状清单
月经的四要素：周期频率、规律性、经期长度、经量。
末次月经和前两次月经的时间和量。
是否贫血、晕厥、有无急诊就诊或输血病史？
病史清单
月经初潮时间？既往是否正常（从周期频率、规律性、经期长度、经量四个方面描述）？
此次发病的过程？
做过哪些检查？
用过哪些药？剂量和时间
既往病史和药物过敏史？
家里其他成员有无特殊的遗传性疾病？
相关检查
身体检查
医生会对就诊者的一般情况（体温、呼吸、血压、脉搏、精神状态等）先进行检查判断。
观察：有无贫血貌，有一定提示意义的皮疹或瘀斑等。
妇科查体：虽然月经期通常不做内检，但异常子宫出血性质不同，妇科查体重在排除有无明显的宫颈病变或是黏膜下肌瘤脱出等情况，是有必要做的。
辅助检查
血常规：重点是了解有无贫血及其程度，还可判断是否合并感染或血液病等。
凝血功能检测：排除血液系统疾病。
性激素水平检测：评估卵巢储备功能，了解即时的激素状态，有助于判断病因并针对性用药。
超声：评估或排除子宫的结构性病变。
血型：急诊需要输血治疗前，需要检查血型。
其他特殊检查
盆腔MRI：在评估子宫肌瘤的手术方式时，可能会建议患者完善盆腔核磁的检查。
宫腔镜检查：是诊断和治疗宫内疾病的金标准。
诊断性刮宫：
针对急性子宫出血的患者，常采用诊断性刮宫的方法控制出血并排除内膜病变。
但鉴于内膜恶性病变的总体概率不高，对于尚未完成生育的患者，应尽量避免盲目刮宫，单纯刮宫而无后续的系统诊断和治疗，具有很高的复发出血问题。
缓解与治疗
如果平素月经基本正常，第一次发生异常的出血现象，量不超过正常月经，可短期观察，观望其有无自然减少或停止的趋势或可能。
如出血自然停止，可继续观察下次出血的情况，如果重复出现“时间不对”、“量不正常”的出血现象，或出血量明显大于正常月经量，则应及时就诊。
缓解措施
注意休息、调整心情
女性月经异常的发生，往往有工作压力大、过度疲劳或遭受较大精神打击等诱因，故脱离负面环境、注意休息和情绪调整是基础。
饮食
异常出血期间禁食生冷、辛辣等刺激食物，鼓励多补充蛋白质，鱼虾、瘦肉等有利于增强身体抵抗力。
同时应增加摄入铁含量多的食物，如红肉类（猪牛羊肉）、动物肝脏、鱼类、禽肉类；并多样化饮食以提高对铁的利用度，其中维生素C就是很重要的辅助剂，可多摄入柑橘类水果，或未经烹调或轻度烹调的蔬菜（如青椒等）。
不建议选择民间常用的喝红糖水、吃红枣的方式来补铁，因为这些食物含铁量不算高，同时摄入更多糖分也不利于体重的控制。
家庭常用非处方药
如出血量大，可先自己购买云南白药或在药师指导下购买其他止血药对症处理，尽量减少失血。
通常在药店容易获得的是葆宫止血颗粒等中成药，具有一定固经止血的功效，用于月经量多或经期延长等症状有一定效果，但对于已无月经周期可辨的不规则子宫大出血，通常疗效有限。
专业治疗
急诊处理
对于出血量大，继发重度贫血的患者，急诊可给予静脉止血治疗，通过不同止血机制减少出血，效果明显优于口服药。
对于有输血指征的患者，急诊可提供输血、支持和留观等医疗护理。
必要时，可在急诊完成诊断性刮宫，为日后诊疗提供病理证据。
门诊就诊
对于异常子宫出血的诊治，往往不是一次门诊就能解决的，首次就诊通常是给予短期内止血的药物方案，并开具相应的检查。
待完善检查后间隔数日通常需要复诊，以反馈上次医生给予的处理是否有效，有无异常的副反应等，必要时给予调整并预约再次复诊。
长期管理
异常子宫出血，根据不同的病因，需要不同的治疗，如果合并有子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤这类结构性病变，通常需要手术治疗。
而以月经不规律为突出表现的，最常见的排卵障碍性异常子宫出血，即便能顺利止血，也通常建议要有半年以上的维持药物管理期，尤其是针对青春期或是围绝经期的女性，由于她们自身建立规律月经周期的可能性较小，缺乏规范系统治疗就意味着短期复发和重复贫血等。
育龄期患者要结合其生育计划，给予系统的管理和指导，包括药物管理月经，饮食和体重管理以及促排卵治疗等。
对于没有生育需求的患者，鼓励在医生的指导下，合理使用短效口服避孕药和含有药物的避孕环或皮下埋植剂，建立长期管理和系统诊治的理念终将使自己获益[1-2,4,10]。
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Abnormal Uterine Bleeding. [2022-11-23] (https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15428-uterine-bleeding-abnormal-uterine-bleeding)
最新修订时间：2022.11.30 21:26
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就医
缓解与治疗
