急性心包炎
科室：
心血管内科
概述
发生在心包脏层和壁层之间的急性炎症性疾病
可出现胸痛、呼吸困难、水肿等症状
可由感染、肿瘤、自身免疫性疾病等引起
主要采取一般治疗、药物治疗及手术治疗等措施进行综合性治疗
定义
急性心包炎是一种在心包脏层、壁层发生的急性炎症反应性疾病。
急性心包炎可由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免疫性疾病等多种因素引起。
但多数急性心包炎仍为病因不清的特发性疾病[1-5]。
分型
按病程分类
急性心包炎的分类方法很多，大致归纳如下[1,6]：
急性心包炎
病程小于6周的心包炎称为急性心包炎，大致分为浆液性心包炎、纤维素性心包炎、化脓性心包炎、出血性心包炎五种。
纤维素性及浆液纤维素性心包炎是急性心包炎最常见的类型，多由自身免疫性疾病、尿毒症、结核、急性心肌梗死等引起，心包渗出液由浆液、纤维蛋白、少量的炎细胞和变性的坏死组织构成。
浆液性心包炎主要是由自身免疫性疾病、尿毒症、肿瘤等非感染性疾病引起，以浆液性渗出为主要特征。
化脓性心包炎主要由链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等化脓菌侵袭心包所致，是以纤维素性脓性渗出为主，当渗出物吸收不完全时，可发生机化，导致缩窄性心包炎。
出血性心包炎大多数由结核杆菌经血道感染引起，也可由恶性肿瘤累及心包、心外科手术引起继发性出血所致，是心包腔含大量浆液性、血性的积液，出血多时可导致心脏压塞。
亚急性心包炎
病程6周～3个月的心包炎称为亚急性心包炎，大致分为渗出性-缩窄性心包炎、缩窄性心包炎。
按病因分类
感染性急性心包炎
急性心包炎多主要由病毒感染造成，也可以由细菌、结核分枝杆菌、真菌等病原微生物感染所致。
非感染性急性心包炎
非感染性急性心包炎通常由急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、外伤等非感染因素所致。
发病情况
急性心包炎中除系统性红斑狼疮所致的急性心包炎外，男性发病率高于女性[2]。
病因
致病原因
感染引起
病毒性感染引起
急性心包炎可由EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、埃可病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、水痘-带状疱疹病毒、乙肝病毒等病毒感染所致。
细菌性感染引起
急性心包炎可由葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、土拉菌病、嗜血杆菌、梅毒、结核分枝杆菌、嗜肺军团菌等细菌感染所致。
真菌性感染引起
急性心包炎可由组织胞浆菌、放线菌、诺卡菌、念珠菌、耳磊状菌、组织胞浆菌病、酵母病、球孢子菌病、曲菌病等真菌感染所致。
其他
急性心包炎可由支原体、立克次体、螺旋体、阿米巴原虫、包囊虫、弓形虫、肺吸虫和其它病原微生物感染所致。
非感染性引起
特发性急性心包炎
部分急性心包炎病因不明，可能与其它部位的病毒感染后引起机体自身免疫反应损伤有关。
肿瘤引起
间皮瘤、肉瘤等引起原发性急性心包炎，较少见。
由于肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、黑色素瘤等其它部位的肿瘤转移所致急性心包炎，继发性急性心包炎较多见。
肾病引起
尿毒症。
创伤引起
心脏外伤、医源性损伤（如心胸部手术、导管射频消融等）所致急性心包炎。
放射引起
乳腺癌、霍奇金病等肿瘤放疗后所致急性心包炎。
过敏引起
血清病、过敏性肉芽肿和过敏性肺炎等过敏性疾病所致急性心包炎。
自身免疫性疾病引起
结节病、风湿热、皮肌炎、硬皮病、白塞病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多动脉炎、多关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病所致。
其它
甲状腺功能减退、主动脉夹层、淀粉样变、糖尿病性、高胆固醇血症、药物（如华法林、肝素、青霉素、普鲁卡因胺、苯妥英和保泰松等）等引起。
发病机制
心包出现严重反应引起心包渗液是导致急性心包炎一系列病理生理改变的主要原因[6]。
心包炎症开始时，壁层和脏层心包出现渗出物，后渗出液体逐渐增加，当渗液急速或大量积蓄和（或）渗出物机化及形成瘢痕，引起心包腔内压力上升，限制心脏的舒张，导致心室舒张期充盈减少及心输出量降低。
炎症反应常累及心包下的表层心肌，少数严重者可累及深部心肌，甚至扩散到纵隔、膈和胸膜。
急性纤维素性心包炎的炎症渗出物经过积极治疗常可完全溶解而吸收，也可长期存在，也可能机化而被结缔组织取代，形成瘢痕甚至引起心包钙化，最终发展成缩窄性心包炎。
症状
主要症状
胸痛
疼痛部位为胸骨后、心前区，可放射至左肩、背部、颈部或上腹部，偶尔可放射至下颌、左前臂及手部。
疼痛性质可为剧痛、刀割样痛,亦可表现为钝痛或压迫样感，常在深呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变及卧位时加剧，抬腿或左侧卧位时更为明显，坐位或前倾位时疼痛可减轻。
疼痛程度有的疼痛较为明显（如非特异性心包炎），有的疼痛则较轻微，甚至无疼痛（如结核性和尿毒症性心包炎）。
心包积液对邻近器官的压迫症状
压迫肺、气管、支气管和大血管。
可加重呼吸困难，呼吸浅而快，常自动采取前倾坐位，以减轻压迫症状。
气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。
压迫食管可出现吞咽困难。
全身症状
可出现发热、畏寒、心悸、出汗、食欲缺乏、倦怠乏力等全身症状。
并发症
心脏压塞
急性心包炎可引起心包渗液，当积液增多到一定程度后会明显限制心脏的充盈，使回心血量和心输出量明显降低，称心脏压塞。
可出现呼吸困难、烦躁不安、面色苍白或发绀、乏力、上腹部疼痛、水肿临床表现。
严重的会引起心力衰竭甚至心源性休克导致死亡。
心肌萎缩
急性心包炎若不及时治疗转变为慢性缩窄性心包炎可导致心肌萎缩。
可加重呼吸困难、水肿等症状。
可导致心功能进一步恶化，严重影响生活质量及寿命。
心源性肝硬化
急性心包炎若不及时治疗转变为慢性缩窄性心包炎，可由于静脉血液回心受阻，导致肝淤血，继而诱发心源性肝硬化。
可出现腹胀加重、黄疸、呕血、黑便等表现。
就医
就医科室
心血管内科
若出现胸痛、活动后呼吸困难、腹胀、水肿等症状时，建议及时就医。
心脏外科
确诊后若需行外科手术治疗，可就诊于心脏外科。
急诊科
若出现严重呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、低血压等表现时，提示病情危重，需立即就诊急诊科或拨打120急救电话，寻求急救帮助。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息，减少活动，以免加重病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无胸部疼痛？
疼痛的部位是哪里？是否会放射或牵涉其它部位疼痛？
疼痛的程度是怎样的？疼痛的性质是怎样的？
疼痛发作的频率和每次持续的时间是怎样的？
疼痛跟咳嗽、呼吸、体位等有无关系？
有无呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、水肿、腹胀等症状？
有无发热、畏寒、心悸、乏力等症状？
这些症状出现多久了？
病史清单
发病前有无细菌、病毒、真菌等感染性病史？
既往有无肿瘤、尿毒症、心脏外伤或心脏手术、过敏性疾病、自身免疫性疾病等病史？
发病前有无糖尿病、慢性肝病及肾病、艾滋病、长期大量使用糖皮质激素、使用免疫抑制剂等可导致机体免疫力下降的因素？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
功能影像学检查：心电图、X线检查、超声心动图、心脏CT和心脏核磁共振（MRI）等
实验室检查：BNP、心肌损伤标志物
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
消炎镇痛药：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛
糖皮质激素：泼尼松、地塞米松等
镇痛药：可待因、哌替啶等
利尿剂：呋塞米、螺内酯、托拉塞米等
洋地黄类药物：对乙酰毛花苷、地高辛等
抗生素：青霉素、头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟等）等
抗结核药物：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等
抗病毒药物：奥司他韦、干扰素等
抗真菌药物：伏立康唑、两性霉素B等
诊断
诊断依据
病史
发病前可能有细菌、病毒、真菌等感染性病史。
既往可能有肿瘤、尿毒症、心脏外伤或心脏手术、过敏性疾病、自身免疫性疾病等病史。
发病前可能有糖尿病、慢性肝病及肾病、艾滋病、长期大量使用糖皮质激素、使用免疫抑制剂等可导致机体免疫力下降的因素。
临床表现
症状
胸痛[7]。
心脏压塞症状，例如呼吸困难、烦躁不安、面色苍白或发绀、乏力、上腹部疼痛、水肿。
心包积液对邻近器官的压迫症状，例如呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难。
全身症状，可出现发热、畏寒、心悸、出汗、食欲缺乏、倦怠乏力等全身症状。
体征
心包摩擦音，可在心前区闻及，常在深吸气、身体前倾或俯卧位时增强。在心前区闻及心包摩擦音，是典型体征，即可诊断心包炎。
心率快，心音轻而远，心尖搏动减弱、消失。
心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。
有大量心包渗液时，可在左肩胛角下出现浊音区、语颤增强，并可闻及支气管呼吸音。
引起心脏压塞时可出现明显的心率增快、血压下降和静脉压上升，严重者血压可明显下降，引起休克。
当渗液积聚较慢时，可出现奇脉（吸气时脉搏明显减弱甚至消失），可出现肝大伴触痛，皮下水肿和颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性等体循环淤血表现。
功能影像学检查
心电图
大多有QRS波低电压、广泛ST段抬高、T波低平或倒置、心房颤动等心电图表现。
X线检查
急性心包炎胸片检查可无异常发现，当心包积液较多时，表现为心影增大，
超声心动图
超声心动图是临床最常用的无创检测手段，可确诊有无心包积液，判断积液量，同时可协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致。
心脏CT和心脏核磁共振（MRI）
可明确有无积液，及显示积液的位置、范围和容量等。
可评估心包受累的范围和程度、心包厚度和心包钙化等。
可明确有无积液，及显示积液的位置、范围和容量等。
实验室检查
心肌损伤标志物
可了解有无心肌损害，常用的有心肌酶学及肌钙蛋白。
升高时提示存在心肌损害。
心衰标志物
主要包括血B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）。
主要用于鉴别诊断。
心包炎虽常出现呼吸困难、水肿等心功能不全表现，但BNP或NT-ProBNP水平常正常。
其他检查
心包穿刺检查
存在心包积液时可进行心包穿刺，抽取积液进行常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查明确病因。
心包腔内纤维镜检查
心包腔内纤维镜探查和获取标本进行组织病理学检查有助于明确病因。
诊断标准
具有以下两项即可确诊：
心包炎性胸痛。
心包摩擦音。
心电图出现新的广泛ST段抬高或PR段下移。
心脏超声显示有心包积液或心脏压塞表现。
鉴别诊断
充血性心力衰竭
相似点，均可引起呼吸困难、水肿等表现。
不同点，充血性心力衰竭常有心界扩大、双下肺湿啰音等体征，胸片可见心影增大、肺淤血，与慢性缩窄性心包炎不符，脑钠肽测定和心脏超声可以帮助明确诊断。
肝硬化
相似点，均可引起腹胀、腹水、水肿等表现。
不同点，肝硬化常存在肝病病史，上述表现外常有蜘蛛痣、肝掌等表现，与慢性缩窄性心包炎不符合，完善心脏彩超、心脏CT、心电图等检查后不难鉴别。
治疗
治疗目的：控制病情、解除心脏压塞、避免并发症。
治疗原则：及时控制炎症，并积极治疗原发疾病。
一般治疗
卧床休息至胸痛消失和发热消退，呼吸困难者可取半卧位。
呼吸困难明显者，给予低流量吸氧。
药物治疗
对症治疗药物
消炎镇痛药
推荐非甾体类抗炎药，为急性心包炎的一线治疗药物。
易损伤胃黏膜，建议配合胃保护剂使用（如奥美拉唑、泮托拉唑等）。
糖皮质激素
经消炎镇痛药治疗失败的病例，在排除感染、自身免疫性疾病等情况时，可使用低剂量糖皮质激素。
常用的有泼尼松、地塞米松等。
有增加复发的风险。
镇痛镇静药
胸痛明显者可排除禁忌证后给予镇痛药物。
常用的药物有可待因、哌替啶等。
具有一定成瘾性，不宜长期使用。
利尿剂
减轻心脏负担，适用于有水肿及胸腹腔积液的患者。
常用的药物有呋塞米、螺内酯、托拉塞米等。
使用期间注意监测电解质变化。
洋地黄类药物
适用于有心力衰竭及心房颤动的患者。
常用的药物有去乙酰毛花苷、地高辛等。
过量使用有导致中毒的风险。
白细胞介素-1受体（IL-1R）-Fc融合蛋白
白细胞介素-1受体（IL-1R）-Fc融合蛋白，可阻断IL-1α和IL-1β介导的信号传导，进而抑制炎症反应。
注射用利纳西普可用于治疗成人和12岁及以上青少年复发性心包炎（RP）以及降低复发风险。
针对病因的治疗药物
抗生素
因细菌感染所致时，应全身应用或心包腔内注射抗生素。
常用的药物有：青霉素、头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟）等。
遵医嘱使用，用药期间注意监测血常规、肝肾功能变化。
抗结核药物
因结核分枝杆菌感染所致时应抗结核治疗。
常用的药物有：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
应遵循早期、联合、规律、全程的用药原则。
用药期间严密监测血常规、肝肾功能等指标变化。
抗病毒药物
因病毒感染所致时应抗结核治疗。
常用的药物有：奥司他韦、干扰素等。
应严格遵医嘱按时、按量使用。
抗真菌药物
因真菌感染所致时应抗结核治疗。
常用的药物有：伏立康唑、两性霉素B等。
可能会导致肝肾功能损害，故用药期间要严密监测肝肾功能等指标变化。
手术治疗
心包穿刺术
适应证
当心包渗液引起急性心脏压塞时需立即行心包穿刺放液以挽救生命。
虽积液量较少但需要穿刺抽液进行病因诊断。
禁忌证
绝对禁忌证：主动脉夹层。
相对禁忌证：
尚未纠正的凝血功能异常。
抗凝治疗中。
血小板<50×10^9/L。
积液量少，局限在后壁或包裹性积液等。
心包开窗引流术
适应证
急性化脓性心包炎，心包内大量积脓，或大量心包积液需反复穿刺者。
禁忌证
尚未纠正的凝血功能紊乱或出血倾向。
抗凝治疗中。
脑、肺、肾等重要器官存在严重功能障碍，不能耐受手术。
心包切除术或心包剥离术
适应证
心包腔包裹性积脓。
心包切开引流不够通畅。
未能控制感染者。
适用于任何可耐受手术的有症状慢性缩窄性心包炎患者。
慢性缩窄性心包炎诊断一经明确，只要能耐受手术，即应手术治疗。
禁忌证
尚未纠正的凝血功能紊乱或出血倾向。
抗凝治疗中。
伴有严重心肺疾病不能耐受手术者。
注意事项
一般情况较差时，可保守治疗，待病情稳定及情况好转，再行心包剥脱术。
结核性缩窄性心包炎应在抗结核治疗应不少于6周，最好为3个月，结核活动停止后手术。
手术中避免损伤心肌和冠状动脉。
术后适当限制输血、补液量，并应用强心和利尿剂，注意补钾，防治充血性心力衰竭。
预后
治愈情况
急性心包炎的预后与病因、是否及时接受治疗等因素相关。
总体来说，大部分患者在及时治疗后可有效缓解，甚至治愈，预后良好。
未及时治疗或是并发于急性心肌梗死、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等疾病的病例预后较差。
部分病例可能会出现复发，治疗困难，可严重影响生活质量，预后不良。
部分病例有自限性（如病毒性心包炎、非特异性心包炎等），有自愈的可能[8-9]。
预后因素
急性心包炎的预后受多种因素影响，有以下指标常预示预后不良[2]。
主要指标
发热，体温大于38℃。
亚急性起病。
大量心包积液。
心脏压塞。
非甾体类抗炎药治疗至少一周无反应。
次要指标
心肌心包炎。
免疫抑制。
创伤。
口服抗凝治疗。
日常
日常管理
饮食管理
应给予高热量、高蛋白、高维生素和易消化饮食，如瘦肉、牛奶、新鲜果蔬、面条等，以增强机体抵抗力，补充分解代谢的消耗[10]。
对心功能不全及水肿者应予低钠饮食。
合并水肿者应限制饮水量，每日饮水量宜保持在2000ml以下，每日测量腹围，每周测体重2次并予记录。
运动
出现胸痛、发热、呼吸困难等症状时应卧床休息、减少活动。
待症状消失后，可在医护指导下逐渐增加活动量。
日常护理
注意休息，避免受凉、劳累。
舒畅心情，避免情绪波动过大。
遵医嘱规律用药。
心理护理
家人陪伴，消除其紧张情绪，励患者保持乐观心态。
病情监测
有发热的应注意监测并记录体温变化。
注意自身胸痛、呼吸困难等症状有无突然加重，若出现突然加重时要及时告知医护人员。
随诊复查
急性心包炎康复的患者应定期随诊复查，以便医生评估身体情况，调整治疗方案。
复查时间需医生根据患者具体病情制定。
复查的项目有心脏彩超、心电图等。
预防
加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力，减少被病原微生物感染的几率。
定期体检。
有糖尿病、慢性肝病及肾病、艾滋病、长期大量使用糖皮质激素、使用免疫抑制剂等可导致机体免疫力下降的因素的人群可定期接种流感、肺炎链球菌等疫苗，减少发生感染的几率。
有感染、肿瘤、尿毒症、过敏性疾病、自身免疫性疾病等基础疾病的人群要积极治疗原发疾病。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
陈孝平，汪遭平，赵缝宗. 外科学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[5]
吴小滢，刘晓丽，史冬梅，等. 心包炎临床诊治分析[J]. 中国感染性杂志，2014，24（10）：2488-2490.
[6]
步宏，李一雷. 病理学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[7]
万学红，卢雪峰. 诊断学（第9版）[M]，北京: 人民卫生出版社，2018.
[8]
Kyto V, Sipila J, Rautava P. Clinical profile and influences on outcomes in patients hospitalized for acute pericarditis. Circulation 2014; 130:1601.
[9]
Imazio M, Gaita F, LeWinter M. Evaluation and Treatment of Pericarditis: A Systematic Review. JAMA 2015; 314:1498.
[10]
尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
最新修订时间：2024.12.19 16:14
小荷医典内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
