肠套叠
科室：
普外科、小儿外科
概述
肠的一段套入与其相连的肠管腔内称为肠套叠
典型症状是腹痛、血便、腹部肿块
发病可能与食物、器质性病变等导致肠蠕动节律紊乱有关
根据病情选择灌肠疗法或手术治疗等
定义
肠套叠是指肠道的一段套入与之相连的管腔内。
肠套叠是导致婴儿肠梗阻的首要原因，也是婴幼儿常见的急腹症之一。
分型
根据病因分类
原发性肠套叠
原发性肠套叠多发生于婴幼儿，也是婴幼儿肠套叠的主要类型。
继发性肠套叠
继发性肠套叠多发生于成人，多有原发肠道疾病。婴幼儿发生继发性肠套叠的比例较低。
根据病程分类
急性肠套叠
急性肠套叠多见于2岁以内肥胖健壮的婴幼儿，6～12月龄最多见。
起病急，出现腹痛、血便和腹部肿块等典型症状。
慢性肠套叠
慢性肠套叠在小儿中多发生于3岁以上的较大儿童，慢性复发性肠套叠多见于成人。
病程较长，多为10～15天，症状相对较轻。
根据套入肠和被套肠的部位分类
小肠-小肠型
小肠套入小肠，少见。
小肠-结肠型
回盲型：以回盲瓣为头部，带领回肠末端套入升结肠，盲肠、阑尾也翻入结肠内；占小肠-结肠型肠套叠总数的50%～60%，是最常见的类型。
回结型：回肠从距离回盲瓣几厘米处套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠，约占小肠-结肠型肠套叠的30%。
回回结型：回肠先套入回肠，再一起套入结肠，约占小肠-结肠型肠套叠的10%。
结肠-结肠型
结肠套入结肠，少见。
多发型
回结型肠套叠和小肠-小肠型肠套叠同时存在。
发病情况
肠套叠好发于婴幼儿，1岁以内的患儿占60%，但新生儿罕见，2岁以内的患儿占80%。
患儿中，男孩多于女孩，两者比例为（2～3）∶1。
肠套叠春季多见，与胃肠道病毒流感的流行时间一致。
中国儿童急性肠套叠的发生率高于欧美。
病因
致病原因
肠套叠可能与食物、器质性病变等导致肠蠕动节律紊乱有关，根据病因可分为原发性和继发性，两者具体原因不同。
原发性肠套叠
原发性肠套叠多发生于婴幼儿，一般认为原发性肠套叠与外界刺激、解剖、回盲部集合淋巴结肿大、免疫反应不平衡等有关。
外界刺激
婴幼儿期是肠蠕动节律变化较大的时期，容易发生肠蠕动紊乱。
添加辅食，食物性质、环境、气温等改变，以及肠炎等肠道疾病都有可能诱发肠蠕动紊乱，进而引起肠套叠。
解剖
婴幼儿回盲部较为游动，回盲瓣凸入盲肠，当回肠出现异常蠕动时，可牵拉肠壁形成套叠。
回盲部集合淋巴结肿大
多与轮状病毒、腺病毒等病毒感染有关。
感染后可导致回盲部集合淋巴结肿大，局部肠壁增厚，可凸向肠腔，成为套叠起点。
肠道可受病毒感染等刺激而蠕动增强，发生肠套叠。
免疫反应不平衡
1岁以下小儿身体免疫功能不完善，也是肠套叠的好发人群。
肠壁局部免疫功能易受破坏，发生蠕动紊乱，诱发肠套叠。
继发性肠套叠
肠息肉、肿瘤、肠壁血肿、梅克尔憩室、肠囊肿等病变，可翻入肠腔，成为肠套叠的起点，牵拉肠腔形成肠套叠。
发病机制
空腹时，肠道会以一定频率自发蠕动，不同位置的肠道蠕动频率不一致。
肠道蠕动一般推进数厘米即消失。
如果因饮食等外界刺激导致肠蠕动节律紊乱，则有可能使近端肠管套入远端肠管，从而发生肠套叠。
肠套叠外管部位称为鞘部，进入里面的部分称为套入部。
肠管套入后，可因蠕动逐渐向远端深入，附着在肠管上的肠系膜也可被牵入其中，不但发生肠梗阻，还可因肠系膜上血管受压发生坏死。
症状
肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块，急、慢性肠套叠严重程度、发生规律不同。
主要症状
急性肠套叠
腹痛
腹痛常为突然发作的剧烈绞痛，发作较有规律。
如果小儿不会说话，可表现为阵发性哭闹不安、屈膝缩腹、面色苍白，拒乳或拒绝进食，持续10～20分钟后可缓解，小儿停止哭闹或可入睡，间歇5～10分钟或更长时间后再次发作。
肠套叠反复、规律发作，可导致小儿精神状态变差，出现嗜睡、面色苍白。
个别小儿腹痛、哭闹不明显，以面色苍白、嗜睡、精神萎靡为早期症状，称为无痛型肠套叠。
血便
血便是急性肠套叠的重要症状。
肠套叠发病开始时可有1～2次正常大便。
8～12小时后，可出现暗红色血便或血黏液混合物，称为红色果酱样便。
少数可在发病早期就出现大量血便。
腹部肿块
触摸腹部，可在套叠发生位置（多为右上腹肋缘下或脐上）发现肿块。
可呈腊肠样，光滑，不柔软。
早期腹部柔软，不伴腹胀；晚期可出现腹胀、腹肌紧张、按压痛等。
呕吐
呕吐多在腹痛发生后不久出现。
呕吐物一开始为乳汁、乳块或食物残渣，之后可带有胆汁，晚期可为粪便样液体。
慢性肠套叠
年龄越大，肠套叠发病过程越缓慢。
主要表现为阵发性腹痛和腹部肿块，血便、呕吐都不常见。
腹痛的程度相对较轻，可发现上腹部或脐周肿块。
套叠的肠管自行复位后，症状可减轻或消失，之后可多次反复发作。
其他症状
小儿急性肠套叠早期多无明显伴随症状。
随着病程延长，病情加重，可出现皮肤失去弹性、眼窝凹陷等严重脱水表现，以及发热、嗜睡、昏迷等症状。
并发症
肠坏死
如果肠管套叠时牵拉附着在肠管上的肠系膜，就有可能压迫肠系膜上的血管，导致肠管发生缺血、坏死，表现为剧烈腹痛等。
腹膜炎
如果肠套叠长时间没有缓解，可能会出现继发性感染，导致腹膜炎。
发生腹膜炎时，除典型症状外，可伴有高热、面色苍白、虚弱等症状，以及腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛等体征。
水电解质紊乱
频繁呕吐、血便，可造成体内水、电解质流失，出现水电解质紊乱，如低钠血症等，可表现为乏力、恶心、呕吐、头痛、嗜睡等。
就医
就医科室
普外科
出现腹痛、血便、腹部肿块等症状，建议及时就医。
急诊科
如出现腹部剧烈疼痛、恶心呕吐、休克（如高热、心率加快、表情淡漠、四肢厥冷等）症状，建议立即就诊。
儿科
14岁以下儿童可以去儿科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，供医生参考。
尽量不要在就诊前自行口服止疼药，以免影响医生对病情判断。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有腹痛吗？腹痛剧烈吗？
大便是什么样的？
有没有腹胀？
能排便、排气吗？
出现这样的情况多久了？
有其他什么症状吗？
有没有做过检查、治疗？
病史清单
之前有发生过肠套叠吗？
有没有肠道息肉、梅克尔憩室等肠道疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规、尿常规、便常规
腹部超声、X线检查
诊断
诊断依据
病史
可能曾经患过肠套叠，或有肠息肉等肠道疾病。
有梅克尔憩室、腹型过敏性紫癜所致的肠壁水肿、肠重复畸形等。
临床表现
阵发性腹痛、血便和腹部肿物同时存在，即可明确诊断。
腹部触诊可发现肿物呈腊肠样、光滑、实性，有弹性，可略微活动；右下腹可较松软，有空虚感。
如果没有出现血便，可以进行直肠指诊，手套上可能会有血迹。
实验室检查
肠套叠一般不需要实验室检查，但如果出现感染表现，需要与其他疾病鉴别，可能需要进行血常规、尿常规、粪便常规等检查。
影像学检查
超声检查
腹部超声检查大多用于难以触及腹部肿物时。
可发现肠套叠横断面呈“同心圆”或“靶环”影像，纵断面呈“套筒”影。
超声监视下还可进行经肛门水压灌肠，可发现“同心圆”或“套筒征”等超声影像消失，同时完成诊断和治疗。
钡剂灌肠或空气灌肠造影检查
适用于难以明确诊断的情况，可以同时对早期肠套叠进行治疗。
检查过程是经肛门注入钡剂或空气，并进行X线造影。
钡剂灌肠造影检查可发现套叠部位充盈缺损和钡剂前端的杯口影，钡剂进入鞘部与套入部之间，可出现线条状或弹簧状阴影。
空气灌肠后进行造影，可发现杯口阴影，能清楚看见套叠头的块影。
鉴别诊断
细菌性痢疾
相似点：均可出现腹痛、血便等症状。
不同点：细菌性痢疾多发生于夏季，有腹泻、里急后重、高热等症状。粪便检查可发现大量脓细胞，细菌培养呈阳性。细菌性痢疾有可能诱发肠套叠。
梅克尔憩室
相似点：均可出现大量血便。
不同点：梅克尔憩室出现血便时多不伴疼痛，影像学检查可帮助鉴别。梅克尔憩室可并发肠套叠。
过敏性紫癜
相似点：均可出现阵发性腹痛、呕吐、便血等症状，有时可触及腹部肿块。
不同点：过敏性紫癜可伴有出血性皮疹、关节肿痛，部分可发现蛋白尿或血尿。当出现肠功能紊乱和肠壁肿胀时，也可并发肠套叠。
肠梗阻
相似点：都可出现腹痛、呕吐等不适。
不同点：肠内、肠外肿瘤，蛔虫等都可导致肠套叠或肠梗阻，通过影像学检查可帮助鉴别。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的主要是解除肠套叠，恢复肠道正常功能。
治疗原则是早期可通过灌肠复位，严重者需要手术复位或肠切除。
灌肠疗法
适应证
如果属于以下情况，可能会选择灌肠疗法。
发生肠套叠48小时内。
腹部不胀，没有明显脱水和电解质紊乱，全身情况良好。
禁忌证
如果有以下情况之一，不能选择灌肠疗法。
距离发生肠套叠已经超过48小时，有脱水、高热、精神萎靡、休克等情况者，尤其是3个月以下的婴儿。
高度腹胀，有腹膜刺激征（腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛），X线片可发现多处液平面者。
肠套叠头部已到达脾曲，肿物硬且张力大者。
多次复发，怀疑有器质性病变者。
小肠型肠套叠。
操作方法
B超监视下水压灌肠疗法。
空气压力灌肠法。
钡剂灌肠水压复位法。
其他
在经验丰富的医疗机构，灌肠疗法复位率约为90%。
空气压力灌肠法、钡剂灌肠水压复位法都最好在X线透视下进行，无透视下进行有一定风险，严重的并发症是肠穿孔。
B超监视下水压灌肠疗法相对其他两种方法更安全，是常用的灌肠治疗方法。
灌肠复位后，肠套叠仍有可能复发。
灌肠疗法的复发率高于手术治疗，但创伤很小。
手术治疗
适应证
如果有以下情况，可进行手术治疗。
肠套叠超过48小时者。
肠套叠时间不长，但病情严重，怀疑有肠坏死或穿孔者。
小肠型肠套叠。
灌肠治疗效果不佳或失败者。
手术方法
根据全身情况，以及发生套叠的肠管有无坏死等情况，选择合适的手术方法。
常用的有肠套叠复位术、肠切除吻合术、肠造瘘术等。
如果有肿瘤、息肉、憩室等病变，可根据其类型联合手术。
治疗效果
原发性肠套叠术后复发率为2%～3%
术后护理
术后需要暂时禁食，恢复排气排便后，可适当进食水、汤等流质，逐渐过渡到粥等半流质，最后恢复正常饮食。
饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物和粗糙食物。
术后卧床期可先进行肢体活动，随着病情恢复，可下床活动，促进肠蠕动恢复。
注意观察伤口情况，尤其要防止小儿搔抓或翻身挤压伤口，如出现伤口渗血、小儿哭闹等情况，应请医生检查、处理。
有造瘘者，应注意造瘘口及周围皮肤卫生，定期清洁、消毒，出现造瘘口周围皮肤发红、肿痛时，应及时就诊。
其他
肠套叠者需要禁食，特别是急性肠套叠者。
无症状者最好控制饮食或选择流质食物。
发生肠坏死或已有发热等感染症状者，需要使用抗菌药物治疗。
预后
治愈情况
小儿肠套叠
婴幼儿原发性回结型肠套叠，如果能早期诊断，并尽早使用灌肠复位均可治愈。
其他类型的肠套叠如能在发生肠坏死前早期发现并治疗，一般预后良好。
小儿肠套叠中，5%～8%可复发。
如果病程超过1天，尤其是有严重脱水、休克等情况时，病死率明显提高，可达2%～5%。
成人肠套叠
成人肠套叠经手术治疗多可治愈，但如与恶性肿瘤有关，则预后与肿瘤的分期等密切相关。
危害性
腹痛、血便、腹部肿块等症状可影响正常生活。
如果不及时治疗，可能会发生肠坏死等并发症，严重者可危及生命。
日常
日常管理
生活管理
保持舒适的生活环境，注意保暖，避免气温降低等原因诱发肠蠕动节律紊乱。
家长注意观察小儿情况，如果出现阵发哭闹等情况，需要详细排查原因，情况不明或发现异常时，建议尽快就诊。
突发腹痛要重视，短期内不缓解时应尽快就诊，就诊前切勿使用镇痛药等，以免掩盖症状。
饮食管理
急性肠套叠应当按照医生的要求暂时禁食，无症状者也最好控制饮食或选择流质食物。
小儿应按规律在合适的时机逐步添加辅食，选择常见的食材。
以清淡、适口为宜，避免刺激性食物。
预防
科学喂养，添加辅食时应循序渐进，并注意观察小儿进食后情况。
避免暴饮暴食、过度进食刺激性食物等，减少对肠道的刺激。
食物应彻底烹饪，避免在卫生情况不佳的场所进食。
注意防寒保暖，防止因寒冷刺激导致肠蠕动节律紊乱。
养成良好的卫生习惯，小儿到人员密集的场所可佩戴合适的口罩，勤洗手。
定期体检，发现肠息肉等肠道疾病时应积极治疗。
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最新修订时间：2023.03.23 11:30
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