髓样癌
科室：
肿瘤科、内分泌科、普通外科、肿瘤内科
概述
一种特殊的癌症病理类型
颈部、乳腺等部位出现结节，可能伴有压迫症状
可能与遗传、基因突变、雌孕激素等有关
属于恶性肿瘤，积极治疗可以改善预后
定义
髓样癌是一种癌症的特殊病理表现，可发生于甲状腺、乳腺，也可见于胰腺、胃部等部位。
其中甲状腺髓样癌最为常见，为中等恶性程度的神经内分泌肿瘤，占甲状腺癌的5%。与其他分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、滤泡癌）相比，甲状腺髓样癌具有相对更强的侵袭性和转移性，具有相对易复发、进展快、预后差的特点[1-4]。
乳腺髓样癌是浸润性乳腺癌中的浸润性特殊癌，又称实质性边界清晰癌，其肿块边界完整，此型分化一般较高，预后尚好。
本文将主要介绍甲状腺髓样癌、乳腺髓样癌。
分型
部位
按照发病部位，髓样癌可分为如下几类：
甲状腺髓样癌；
乳腺髓样癌；
胰腺髓样癌；
胃部髓样癌。
发病情况
甲状腺髓样癌约占甲状腺癌的1%~5%[5-6]，多见于50岁左右人群。2012年European Network of Cancer Registries数据显示女性发病率约为男性的3倍[7]。
乳腺髓样癌占乳腺癌的7％，35岁以下年轻妇女乳腺癌的11％，在BRCA1基因相关乳腺癌中占7.8％～13％。
与西方国家相比，我国乳腺髓样癌的高发年龄更年轻。
病因
髓样癌可能的病因包括放射、遗传、基因突变、性激素、甲状腺病变、肥胖等。
致病原因
甲状腺髓样癌
甲状腺髓样癌的病因尚未明确，一般认为其发病与以下因素有关。
放射因素
射线照射是目前唯一明确的致癌原因。
甲状腺对放射较为敏感，射线照射可引起甲状腺细胞癌变，特别是幼年时接受过较大剂量颈部照射的患者更易导致甲状腺癌的发生。
遗传因素
25％的患者呈现家族聚集的特点，称为家族性甲状腺髓样癌。
大部分的甲状腺髓样癌与定位于第10号染色体q11.2的RET癌基因有关[9-10]。
性激素
女性发病率大约是男性的3倍。性激素可能在病因学中起作用。
有研究发现甲状腺组织中存在雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR），且甲状腺癌中雌激素受体、孕激素受体的阳性表达率高于正常甲状腺组织和良性甲状腺病变，因此认为雌激素受体、孕激素受体可能是影响女性甲状腺癌发病率的一个重要因素。
甲状腺良性病变
具有其他甲状腺疾病，比如甲状腺炎、甲亢或甲减等，经长期发展，尤其老年后，少部分可恶变为癌；桥本甲状腺炎也可以合并甲状腺乳头状癌的发生。
甲状腺腺瘤恶变与病理类型有关，胚胎型及胎儿型滤泡性腺瘤较易恶变。
乳腺髓样癌
激素
乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系，20岁以后发病率逐渐上升，45～50岁较高。
基因与遗传
一级亲属中有乳腺癌病史者，发病风险是普通人群的2～3倍。
有乳腺癌易感基因BRCA-1和BRCA-2突变者，发生乳腺癌的概率可超过80％。
射线照射
频繁射线照射与乳腺癌发病相关。
环境因素
环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。
营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。
高危因素
具有下列高危因素者，为髓样癌的高危人群：
患有甲状腺、乳腺相关疾病；
有甲状腺、乳腺相关疾病家族史；
营养过剩、肥胖；
长期使用雌激素；
月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕、高龄妊娠；
经历大剂量射线照射者。
症状
髓样癌根据发生部位不同，其表现不尽相同。均可出现局部包块，压迫甲状腺可出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难，压迫乳腺可出现乳房肿块。此外，还可出现转移症状。
主要症状
甲状腺髓样癌
颈部无痛性结节或肿块：较小结节不易发现，较大结节可有隆起、随吞咽上下移动等特征。
声音嘶哑：肿瘤压迫或侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑。
呼吸困难或咯血：肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血。
吞咽困难：肿瘤压迫或浸润食管时，可引起吞咽障碍。
耳、枕、肩疼痛：肿瘤侵犯颈丛，可出现耳、枕、肩等处疼痛或其他症状。
霍纳综合征：交感神经受压引起霍纳综合征，表现有瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷等。
乳腺髓样癌
乳腺肿块
肿块是乳腺癌最常见的首发症状。
大多数乳腺癌肿块为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
常在无意中发现肿块，多为单发，质硬，边界清晰，无包膜，在乳房内不易被推动。
肿块有逐渐增大的倾向。
乳头溢液
部分可有血性溢液。
单侧单孔的血性溢液应进一步行乳管镜检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
乳房皮肤改变
酒窝征：当肿瘤侵犯乳房悬韧带后与皮肤粘连，出现酒窝征。
橘皮样改变：若癌细胞阻塞了真皮淋巴管，则会出现橘皮样改变，又称“橘皮征”。
皮肤卫星结节：乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成皮肤卫星结节，又称“卫星征”。
乳头回缩：肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。
其他症状
内分泌异常
甲状腺髓样癌本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。
甲状腺髓样癌偶尔还可分泌促肾上腺皮质激素释放激素或促肾上腺皮质激素，导致异位库欣综合征的发生，引起向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹等症状。
甲状腺髓样癌合并甲状腺功能异常时，可出现相应的症状，偶有低钙血症出现[1-2]。
转移症状
髓样癌可伴有相应的转移症状。
有腋窝淋巴结转移，可出现腋窝淋巴结、锁骨淋巴结肿大。
晚期还可转移至肺、骨、肝、脑等位置，出现咳血、呼吸困难、骨痛、腹胀、皮肤发黄、头痛等表现。
就医
出现局部肿块，或检查发现为髓样癌，应根据情况就诊于普外科、内分泌科、肿瘤科。您可以根据如下清单对症状、既往史、检查史进行回忆，以便准确快速回答医生问题，提高就诊效率。
就医科室
普外科
出现甲状腺、乳腺肿块，可就诊普外科。如果所在机构设有甲乳外科，可就诊甲乳外科。
女性一旦发现有乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等异常时，建议及时就诊普外科，或乳腺外科。
病理检查发现有髓样癌，希望寻求手术治疗，可就诊普外科。
内分泌科
既往有甲状腺疾病，出现颈部肿块、心悸、面色潮红等表现，可就诊内分泌科。
肿瘤科
确诊髓样癌，可就诊肿瘤科，进行规范治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
髓样癌早期无特异性症状，容易被忽视，所以有癌症家族史者，应做好定期体检。
医生一般会进行病变部位的检查，建议选择宽松适宜的衣服，以便更好地完成检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否发现甲状腺（或）乳腺结节？有多长时间了？
结节能否推动？是否逐渐增大？
有没有声音嘶哑或呼吸困难？
有没有吃饭时感到吞咽困难？
是否有乏力伴不明原因的体重下降？
是否伴有乳头内陷、乳头溢液等表现？
病史清单
家族中是否有甲状腺癌、乳腺癌等恶性肿瘤患者？
是否有结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等？
是否肥胖？是否长期高脂饮食？
是否长期使用雌激素、孕激素？
是否长期接受放疗或射线照射？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化检查、肿瘤标志物。
影像检查：甲状腺超声、乳腺超声、乳腺钼靶X线、磁共振（MRI）、PET-CT。
组织活检：甲状腺穿刺活检、甲状腺功能检查、乳腺穿刺活检。
诊断
医生可通过病史、临床表现、X线检查、组织病理学检查确诊。
诊断依据
病史
有癌症家族史。
长期使用雌、孕激素。
长期接受射线照射。
有甲状腺相关疾病。
肥胖、高脂饮食。
表现
触及肿块，无痛。
可伴有声音嘶哑、吞咽困难、乳头溢液等表现。
实验室检查
甲状腺激素检测
包括血液中甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离T4（FT4）和游离T3（FT3）以及促甲状腺激素（TSH）的测定。
肿瘤标志物
目前尚无乳腺癌特异性的肿瘤标志物，应用价值较高的肿瘤标志物是癌胚抗原（CEA）和糖类蛋白15-3（CA15-3）。CA15-3和CEA联合检测，有助于诊断乳腺癌，也用于术后复发或转移的监控。
甲状腺癌肿瘤标志物检测：包括降钙素（Ctn）、癌胚抗原（CEA）等。
影像学检查
超声检查
甲状腺超声是最常用且首选的影像学检查方法。
乳腺超声适用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。
乳腺钼靶X线检查
用于早期筛查乳腺癌，较好观察到不典型的乳腺肿块。
磁共振检查（MRI）
甲状腺癌：可对结节良、恶性进行评估，但对钙化不敏感，检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，故目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。
乳腺癌
对于乳腺癌患者，该检查能发现多病灶、多中心或双侧乳腺癌病灶。
能同时显示肿瘤与胸壁的关系、腋窝淋巴结转移情况等，可为后续治疗提供更可靠的依据。
正电子发射计算机断层成像（PET-CT）
有助于治疗前分期，以及术后复查发现降钙素升高时查找转移灶，但该检查价格昂贵，一般不作为诊断的常规检查[11]。
PET-CT对于临床局部晚期、分子分型预后差，或有症状可疑存在远处转移的患者有重要意义。
病理学检查
细胞学检查（FNAB）
检查方法：病变部位细针穿刺检查，分为触诊引导和超声引导。
组织学检查
可分为术前穿刺病理诊断、术中冰冻病理诊断及术后石蜡病理诊断。
术前穿刺病理诊断：粗针穿刺后送检。
术中冰冻病理诊断：对于病理诊断不明确的结节进行定性，确定治疗方法。
术后石蜡病理诊断：对术后切除的标本进行病理检查，为确诊的金标准。
诊断标准
通常情况下，具有一下特点可诊断髓样癌：
低镜下肿瘤边界清楚（挤压式边缘）。
＞75％的癌细胞为合体型细胞生长方式，实性大片状分布。
瘤细胞具有中-高级别核级，核呈空泡状、明显多形、异型，核仁1至多个，核分裂象易见。
间质内有大量密集的淋巴细胞、浆细胞浸润。
缺乏腺管状结构。可见奇异型多核巨细胞，可有鳞状细胞、梭形细胞、骨或软骨化生。
缺少上述1个或几个形态学特征的肿瘤，可称为“不典型髓样癌”或具有髓样癌特征的浸润性导管癌。
鉴别诊断
由于髓样癌的诊断重复性差，而且髓样癌、不典型髓样癌及具有髓样癌特征的浸润性导管癌在组织学特征、生物学标记物表达、遗传学改变以及分子分型上均存在重叠，因此，逐渐形成不需要区别这些肿瘤的趋势。
2012年WHO也建议，将这些肿瘤视为一类，不再需要区分。
治疗
治疗目的：延缓疾病进展，改善预后。
治疗原则：髓样癌以外科治疗为主，术后辅以激素替代、放化疗治疗。
甲状腺髓样癌
手术治疗
甲状腺髓样癌以外科治疗为主，包括甲状腺部分切除术、全甲状腺切除术、根治性颈淋巴结清扫术[12]。
术后可能有出血、声音嘶哑、甲状旁腺功能减退、感染等并发症，需要密切观察。
放射治疗
对于临床分期较晚的患者，在进行规范化手术后还应辅以体外放射治疗（EBRT），以清除根治性手术后局部残留的微小镜下病灶或者姑息性手术难以清除的残留病灶，降低局部复发率。
随着体外放射治疗技术的提高，一定的放疗剂量可以有效地作用于高危区域，同时最小程度地降低周围关键组织结构的副损伤。
生物治疗
激素替代治疗
全甲状腺切除术后，应常规进行甲状腺素替代治疗，将术后的促甲状腺激素（TSH）值控制在正常范围内即可。
常用药物为左旋甲状腺素。
靶向治疗
局部晚期不可手术和远处转移性甲状腺髓样癌患者可进行分子靶向治疗。
已在国外上市的靶向药物凡德他尼、卡博替尼已取得较好效果，但二者均未在中国上市。
盐酸安罗替尼是我国自主研发的靶向药物，研究结果显示该靶向药在局部晚期或转移性甲状腺髓样癌中具有持久的抗肿瘤效果和可控的不良反应，为晚期甲状腺髓样癌患者的临床治疗提供了新的选择。
索拉非尼对晚期甲状腺髓样癌也有一定疗效。
化疗
对于无法应用靶向药物的患者，也可以使用5-氟尿嘧啶和达卡巴嗪联合化疗方案治疗。
乳腺髓样癌
外科手术
手术治疗仍然是乳腺髓样癌的首选治疗。
手术方法包括保乳手术、乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳房单纯切除术、淋巴结清扫术等。
术后应注意预防上肢淋巴水肿，促进患侧肢体功能恢复。
化疗
化疗可分为术前化疗（新辅助化疗）与术后化疗（辅助化疗）。
术前化疗
适用于临床分期为ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期的患者，或希望缩小肿块、降期保乳的患者。
常采用的化疗方案包括环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶；多柔比星+多西他赛。
术后化疗
适用于浸润性肿瘤大于2厘米或淋巴结发生转移者，此外组织学分级为3级者也建议进行术后化疗。
常采用的化疗方案包括环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶；多西他赛+多柔比星+环磷酰胺。
放疗
主要包括三种类型：辅助性放疗、保乳术后放疗及姑息性放疗。
由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部位，约占所有复发部位的80％，所以这两个区域是术后放疗的主要靶区。
内分泌治疗
乳腺内分泌治疗主要是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的作用，从而达到抑制肿瘤细胞生长的目的。
绝经前辅助内分泌治疗：可选择他莫昔芬；卵巢功能抑制+他莫昔芬；卵巢功能抑制+第三代芳香化酶抑制剂。疗程通常为5年。
绝经后辅助内分泌治疗：可选择第三代芳香化酶抑制剂如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。一般至少需要应用5年。
靶向治疗
如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼等。
可以选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，达到抑制肿瘤细胞生长，甚至清除肿瘤的目的。
你可能关注的问题
髓样癌分散型怎么治疗
髓样癌分散型根据分期不同，可以采取手术治疗、化疗、放射治疗、靶向药物治疗、免疫药物以及内分泌治疗等方法。
1.髓样癌分散型是髓样癌中比较常见的类型。如果确诊时患者为早期或者中期，采取根治手术切除治疗，在医生的评估下根据患者病情应给予后续治疗，并定期复查。
2.如果确诊时为晚期，可以考虑采取化疗联合放疗等抗肿瘤综合治疗。
3.另外，可以给予患者检测基因以及免疫表达状态。免疫高表达可以采取免疫与化疗联合的治疗方案。存在少见基因突变的患者，可以选择一些靶向药物治疗。部分乳腺髓样癌患者，可以采取内分泌药物治疗。
如有不适应及时至医院检查，早期诊断、治疗，预后好。
预后
髓样癌积极治疗预后较好。
治愈情况
甲状腺髓样癌，文献报道其10年生存率约为50%~89%[8]。
乳腺髓样癌，其10年生存率可达90%[13]。
危害性
髓样癌可转移至区域性淋巴结以及远处器官，例如：肺、肝、骨等，表现为如下症状：
颈部淋巴结转移：可表现为颈部无痛性结节，可活动。
肝转移：可出现黄疸（眼睛、皮肤或小便发黄）、腹痛等症状。
肺转移：可出现咯血、呼吸困难等症状。
骨转移：可出现骨痛、骨质破坏等症状。
日常
患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。
日常管理
心理支持
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励家属给予患者支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
建议家属在治疗期间和治疗结束后，鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
饮食管理
饮食应定时定量，忌暴饮暴食、偏食。少吃油腻、辛辣、盐腌、烟熏、火烤、烤糊、焦化、变质食物。
推荐低脂饮食、选用优质蛋白（如牛奶、鱼、鸡蛋、大豆等），可提高机体抗癌能力，纠正负氮平衡。
控制脂肪摄入，少吃油炸、红烧、肥肉、肥肠等食物，饮食宜清淡。
进食适量糖类，补充热量。选用含有膳食纤维较高的碳水化合物（如马铃薯、地瓜等），替代部分主食以补充热量。
应多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、豆类等维生素含量较高的食物。
生活管理
积极进行自我日常生活管理，适度运动，保持充足睡眠，避免过度劳累。
进行颈部淋巴结清扫者，应注意肩颈部位的功能锻炼。
乳腺癌患者可进行健康及适度的性生活，但治疗期间需要避孕，推荐物理屏障避孕法（如男性使用避孕套），避免使用激素类药物避孕。
生育一般不会影响乳腺癌患者的预后，但需要充分考虑疾病复发的风险和治疗对胎儿的影响。在全身治疗前也可考虑采取胚胎冻存、冻卵、低温保存卵巢组织等方法，保留生育功能。
随诊复查
术后病人按医嘱定期复查。
最初2年每3个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次。
可采取血液学、X线、超声等方式进行复查。
预防
有相关疾病家族史的人群，应定期（每年）进行甲状腺、乳腺等检查。
40～69岁的一般女性（无家族史者），推荐每2年1次乳腺X线筛查。
养成良好的饮食及生活习惯，调整好心态。
发现不适，及时就医。以便于早发现、早诊断、早治疗。
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最新修订时间：2024.01.26 13:41
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