破伤风
科室：
感染内科、急诊科
概述
经皮肤或黏膜伤口感染破伤风梭菌引起的急性感染性、中毒性疾病
全身骨骼肌持续强直性收缩、阵发性痉挛，出现牙关紧闭、苦笑面容等
因破伤风梭菌通过破损的皮肤、黏膜进入人体引起
预后差，病死率高
破伤风是什么？
定义
破伤风是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜破口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生外毒素而引起肌痉挛的特异性感染，属感染和中毒性疾病。
破伤风毒素主要侵害运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、肌肉强直性收缩为临床特征，咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等肌群受到影响。
重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，如不治疗，病死率接近100%。即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%~50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。
破伤风根据发生年龄的不同，分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风，这里阐述的主要是后者。
分期和分型
分期
根据发病特点，分为潜伏期、前驱期、发作期、恢复期。
潜伏期
长短不一，通常与是否接受过预防注射、创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。
通常3～21天，但也有短至24小时或长达数月或数年者。
前驱期
乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进。
烦躁不安。
局部疼痛。
肌肉牵拉、抽搐及强直。
下颌紧张，张口不便。
发作期
可出现强烈的肌肉收缩，最初是咀嚼肌，然后累及颜面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。
面部肌肉痉挛，张口困难、牙关紧闭。
表情肌痉挛，有苦笑面容。
背部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的角弓反张。
有呼吸肌痉挛者，可造成呼吸停止。
肌肉痉挛呈间歇性发作，任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风都可以诱发。
神志清楚，感觉无异常。
通常无高热。
恢复期
儿童破伤风可有恢复期。
表现为痉挛发作逐渐减少，直至消失。
牙关紧闭最后消失。
分型
破伤风还可按发病范围分为全身型破伤风、局部型破伤风、头部型破伤风。
全身型破伤风：是最严重、最常见的类型，表现为全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展到张口困难
局部型破伤风：较为少见。主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩。局部型破伤风可发展为全身型破伤风。
头部型破伤风：多因头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎所致，可出现吞咽困难和颅神经麻痹表现，常伴有牙关紧闭。头部型破伤风也可发展为全身型破伤风。
发病情况
在免疫规划执行规范的国家和地区，破伤风发病极为罕见。
但在免疫规划执行不到位的地区，破伤风多散发于乡镇和农村地区，且误诊率和漏诊率较高。
估计全世界每年的破伤风发病数量约为100万例，死亡人数为（30~50）万例。
你可能关注的问题
被生锈的钉子扎了会得破伤风吗？
被生锈的钉子扎了可能会得破伤风。
破伤风是由于破伤风梭菌由伤口进入人体内生长繁殖，并产生毒素所致的疾病。破伤风梭菌以芽孢形式广泛存在于土壤中，锈钉、木刺导致的创口均可能导致破伤风的发生。
建议在被生锈的钉子扎了后，及时进行伤口清洁、消毒，去医院急诊科就诊，并注射破伤风疫苗。
破伤风最早出现的症状是什么？
破伤风的早期症状是全身乏力、头痛、头晕、咀嚼无力、肌肉发紧、张口困难、牙关紧闭、面容痛苦像苦笑样等。
破伤风是因为身体受到外伤后，破伤风梭菌经伤口侵入，分泌毒素引起疾病。一旦出现破伤风的症状，立即医院急诊科就诊，及早治疗。
破伤风能治愈吗？
多数破伤风病人都可以治愈。特别是在早期就诊断出来,在正规医院进行合理、适当治疗者,预后较好,一般经过2～3个月的调理和功能锻炼,可逐渐恢复正常,一般不会留下后遗症。
但是，新生儿、高龄病人、严重破伤风病人的死亡率较高。破伤风平均病死率20%～30%，重症者病死率可达70%。
因此，出现破伤风症状及早治疗十分重要。
受伤后多长时间没有破伤风就没事了？
破伤风杆菌潜伏期长短不一，通常3～21天，但也有短至24小时或长达数月或数年者。
发病与是否接受过预防注射、创伤的性质和部位，以及伤口的处理等因素有关。
一旦发生外伤，应及时进行伤口的清洁、消毒，去医院急诊科就诊，并注射破伤风疫苗。
哪种伤口要打破伤风疫苗？
如果伤口是含铁锈的钉子等造成，属于伤口小而深的刺伤，或者有伤口的骨折、火器伤等，可能有破伤风梭菌感染，需要打破伤风疫苗。
发生外伤后，要及时进行伤口清洁、消毒，去医院急诊科就诊，由医生判断是否需要注射破伤风疫苗。
病因
破伤风梭状芽孢杆菌侵入人体，在缺氧环境中大量繁殖，释放痉挛毒素引发破伤风。常见的病因包括皮肤黏膜软组织外伤破损史、细菌感染史，以及消化道破损史。
致病原因
感染破伤风梭菌，同时具有“厌氧微环境”是造成破伤风的根本原因。
破伤风是和创伤相关联的特异性感染，各种类型和大小的创伤都可能受到破伤风梭菌的污染。少数破伤风可在没有明显伤口存在的情况下发生，称为隐源性破伤风。
以下情况可能会感染破伤风：
开放性骨折、含铁锈的伤口（如钉子造成）、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤等，动物致伤等，均可导致破伤风梭菌感染而致病。
小儿患者多因手脚刺伤导致。
伤后被粪便、痰液污染，或使用泥土、香灰、柴灰等土法外敷伤口。
不洁条件下分娩的产妇和新生儿，新生儿脐端处理时未严格消毒。
产后感染，或非正规的人工流产术后。
中耳炎、压疮、拔牙及宫内放环等也可能引起破伤风。
吸毒人员使用不洁注射器。
有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）。
发病机制
破伤风梭菌是革兰阳性厌氧性梭状芽孢杆菌，芽孢位于菌体一侧呈杵状，广泛存在于土壤和粪便中。
芽孢具有特殊的抵抗力，须经煮沸30分钟、高压蒸气10分钟或浸泡苯酚10～12小时才能杀灭。
外伤后创伤组织缺血坏死，合并其他细菌感染使得组织氧化还原电位显著降低，为破伤风梭菌的滋生提供了有利条件。
污染严重的伤口、组织撕碎血运差的伤口、引流不畅合并有需氧化脓菌感染的伤口，都是易感染伤口。
破伤风梭菌仅停留在伤口局部繁殖，生成痉挛毒素及溶血毒素，被伤口吸收后，由运动神经干或淋巴系统和血液循环，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，与突触结合，抑制神经递质释放。
通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，强化运动神经元对传入刺激的反射，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。
由于交感神经受到毒素的影响，引起心动过速、血压波动、大汗淋漓和心律不齐、外周血管收缩等症状。
溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。
症状
潜伏期多数为3～21天，典型临床表现是全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展可出现张口困难、苦笑面容、牙关紧闭、颈僵硬、角弓反张、板状腹、发热等。出现周期性呼吸暂停和/或上气道梗阻、吞咽困难。发作时患者通常神志清楚。
主要症状
破伤风潜伏期多为3～21天，也有1～2天或长达数月甚至数年。
绝大多数在外伤后3周内发病，也可有取出体内多年异物后发病的情况。
全身症状
起病初期可有头晕、乏力，烦躁、出汗、反射亢进，咬肌酸痛、张口困难等前驱症状，新生儿可表现为吸吮困难等。
症状缺乏特异性，一般持续1～2天，可有肌肉持续收缩典型表现。
肌肉强直
由咀嚼肌依次累及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋间肌群。
开始时，出现痛性强直，甚至牙关紧闭。
蹙眉与口角缩向外下方，形成“苦笑”面容。
颈项强直，头向后仰。
“角弓反张”：背部肌群力量较强，躯干肌肉收缩，身体呈现腰部前凸、头足后屈形如背弓的体态。
四肢肌收缩痉挛，出现弯肘、屈膝、半握拳等不同姿态的肢体扭曲。
其他
在肌肉强直的基础上，轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽等都可以诱发强烈的阵发性痉挛。
发作时可有呼吸急促、面色发绀、手足抽搐、头频频后仰、全身大汗。
发作持续数秒或数分钟不等，间歇期长短不一。
在痉挛、抽搐的状况下，仍保持神志清醒。
肌肉痉挛可导致疼痛剧烈，即使在发作间期，肌肉仍不能完全松弛。
破伤风者的痉挛大多为全身型发作，少数表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退。
次要症状
一般没有明显发热。
病程多在3～4周，重症在6周以上。
自第2周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。
痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象。
并发症
吸入性肺炎、肺不张、肺栓塞，可出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。
心力衰竭，可出现心悸、活动后呼吸困难、下肢水肿等症状。
胃肠道出血，可出现黑便、便血、呕血等症状。
骨折，可出现局部疼痛、局部畸形、局部活动障碍等症状。
低凝血酶原血症，可出现易出血、出现后不易止血的表现。
代谢性碱中毒，可出现呼吸浅慢、胡言乱语、躁动、手足抽搐、少尿等症状。
交感神经功能亢进，可出现心悸、出汗增多、面色潮红、唾液分泌增多等症状。
就医
就医科室
急诊科
如出现牙关紧闭、苦笑面容、腰部前凸、头足后屈呈背弓状态等症状，特别是既往有明确的外伤史，建议及时就医或拨打“120”急救电话。
普外科
发生刺伤、扎伤等深在的外伤，或有铁锈、粪土污染的外伤，建议及时就医。
新生儿科
生产环境污染或新生儿脐带伤口有污染，未正规接种百白破疫苗，新生儿出现吸吮困难，建议及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者出现四肢痉挛时切勿强行矫正，以免导致骨折。
尽量避免出现强光、大声等强刺激。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
扎伤后多久了？是被什么物品扎伤的？
当时有没有对伤口进行处理？
有没有头晕、乏力，烦躁、出汗、咬肌酸痛、张口困难等情况？
这些症状出现多久了？
现在与刚发病相比，这些症状有没有什么变化？
病史清单
是否接受过破伤风疫苗？对疫苗有没有过敏反应？
是否去非正规医院做过人工流产？
（新生儿）是在哪分娩的？怎么剪脐带的?
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
清创药（外用）：3%过氧化氢、生理盐水。
免疫制剂（静注）：破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素。
抗生素（口服/静注）：甲硝唑、青霉素。
诊断
诊断主要依据典型的临床表现。在除外其他病因的基础上，出现牙关紧闭或苦笑面容或疼痛性肌肉痉挛，需要考虑破伤风。压舌板试验有助于诊断。
诊断依据
病史
有外伤史。
无破伤风预防免疫注射史。
新生儿可有孕母不洁分娩史。
临床表现
局部外伤表现：如较小而深的伤口，可见局部红肿、压痛等。部分伤口不明显或已痊愈。
有乏力、头晕、头痛、兴奋和烦躁不安等非特征性症状。
下颌紧张、张口不便、吞咽困难、咬肌和颈部、腹背部肌肉紧张或酸痛等。
发作期可有反射性肌肉痉挛，可由声、光、水、振动等刺激引发。
实验室检查
伤口处分泌物标本直接涂片后镜检。
伤口处分泌物或清创的组织标本行厌氧菌培养或破伤风梭状芽孢杆菌聚合酶链式反应检测（PCR）或二代测序检测。
出现疑似破伤风症状的患者，未使用破伤风被动免疫制剂前,如果破伤风抗体检测阳性,患者为破伤风的可能性小，有助于排除诊断。
通过国家认证认可的破伤风痉挛毒素检测技术，检测为阳性有助于明确诊断。
需要注意的是，前两项检测阳性或阴性，均不能确定或排除诊断。
压舌板试验
方法：使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛而咬合为阳性。
此检查方法的敏感性(94%)和特异性(100%)均较高。
分级
破伤风严重程度取决于可到达神经系统的破伤风痉挛毒素量。其严重程度分为四级：
| 严重程度 | 牙关紧闭（上、下切牙切缘间最大距离） | 肌肉痉挛发作 | 吞咽困难 | 呼吸窘迫 | 自主神经功能障碍 |
|---|---|---|---|---|---|
| 轻型 | 大于2cm | 无 | 无或轻度 | 无 | 无 |
| 中型 | 1~2cm | 轻至中度、短暂 | 中度 | 呼吸频率30~40次/min | 无 |
| 重型 | 小于1cm | 重度、持续 | 重度 | 呼吸频率超过40次/min、言语无法正常发音 | 心率超过120次/min |
| 特重型 | 小于1cm | 重度、持续 | 重度 | 呼吸频率超过40次/min、言语无法正常发音 | 严重且持续高压、心动过速，或低血压、心动过缓 |
注：以患者各项指标中最重的一项判断严重程度分级。
鉴别诊断
狂犬病
相似点：都可能有咽肌痉挛，饮水无法下咽，易受声音刺激。
不同点：狂犬病由动物咬伤导致，以吞咽肌痉挛为主，有恐水症状。破伤风不一定有动物致伤史，全身骨骼肌均可能痉挛，破伤风无恐水症状。
脑膜脑炎
相似点：都可能出现颈项强直，发热，头痛。
不同点：脑膜炎无阵发性肌肉痉挛，常有意识障碍、呕吐等症状，而破伤风患者意识清楚。
癫痫
相似点：都有肌肉强直表现。
不同点：癫痫发病时多伴有意识障碍，癫痫发作间歇期无肌肉强直表现，而非新生儿破伤风痉挛发作时意识清楚、阵发性痉挛间歇期肌肉仍持续强直。
口腔感染或咽部感染
相似点：都可能造成张口困难。
不同点：口腔感染或咽部感染无其他部位肌肉痉挛表现。
颞下颌关节紊乱
相似点：都有张口困难。
不同点：颞下颌关节紊乱可以表现为关节局部酸胀、疼痛和张口受限，但无其他部位肌肉痉挛表现。
士的宁中毒
相似点：士的宁又名番木鳖碱,是毒鼠药的常用成分。士的宁中毒可类似于破伤风的临床综合征，从临床表现上难以鉴别。
不同点：进行血液、尿液和组织学的士的宁检测可以协助鉴别。
癔病
相似点：均可出现牙关紧闭和肌肉痉挛。
不同点：癔病常有臆病史，有独特的性格特征，常在精神因素诱发下突发张口困难或牙关紧闭。
治疗
破伤风是非常严重的疾病，一旦确诊，严重程度中型及以上者，应送入监护病房，采取积极的综合措施。
治疗要点：灭活循环毒素、消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌、控制肌肉痉挛、纠正自主神经功能障碍、气道管理和呼吸支持、一般支持性措施和并发症的防治。
伤口处理
伤口已经愈合者，一般不需要清创。
伤口未愈合者应在控制痉挛的情况下，彻底清创，清除坏死组织和异物。已结痂的伤口可清除结痂，必要时扩创。
用生理盐水反复交替冲洗，敞开伤口方便引流。
灭活毒素
尽早使用人破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素，可缩短病程、缓解病情。
人破伤风免疫球蛋白或马破伤风免疫球蛋白：首选人破伤风免疫球蛋白，只需一次肌内注射。马破伤风免疫球蛋白还可以静脉输注。
破伤风抗毒素
适用于不能获得人破伤风免疫球蛋白，且破伤风抗毒素皮内试验（皮试）阴性时。
静脉缓慢滴注，不需连续应用。
新生儿可以进行破伤风抗毒素静脉滴注。
破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒素不再有中和作用。
抗生素治疗
抗感染首选甲硝唑，青霉素是备选药物，也可以与甲硝唑联合使用。疗程7～10天。
甲硝唑口服或静脉给药，青霉素静脉或肌内给药。
如果怀疑存在混合感染，可采用第二代、第三代头孢菌素类抗生素或其他相应抗生素。
控制与解除痉挛
如果能有效控制痉挛发作，可明显减少并发症，提高治愈的概率。
控制病房内的光线和噪声，避免诱发肌肉痉挛。镇静剂可用于控制肌肉痉挛。
常用药物：苯二氮卓类(如地西泮、咪达唑仑)、丙泊酚、环泊酚和右美托咪定等。
当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果已使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂(如维库溴铵)。
硫酸镁可作为控制肌肉痉挛的辅助用药，不推荐常规使用。
纠正自主神经功能障碍
充分镇静后，应纠正自主神经功能障碍。首选阿片类药物(如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等)。
硫酸镁、α和B受体阻滞剂可作为纠正自主神经功能障碍的辅助用药，不推荐常规使用。
支持治疗
单人居住，保持安静，避免声、光刺激。
重症患者需监测生命指征。
病情严重者，应予气管插管或行气管切开术，清除呼吸道分泌物、吸氧、施行辅助呼吸，维持良好的通气。
给予高热量、高蛋白饮食及大量维生素。轻症患者可在发作间歇进食，或经鼻胃管行管饲；重症患者可行肠外营养。
注意口腔护理、防止舌咬伤。
防止压疮、坠床等。
阵发性痉挛与抽搐可造成机体严重耗损，注意维持水电解质平衡。
有尿潴留时应予导尿。
免疫预防
在使用被动免疫制剂治疗的同时，如果患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗（TTCV）全程免疫(≥3剂)或免疫接种史不详，6岁以上儿童及成人应完成TTCV全程免疫接种，具体如下表。
| 第1剂次 | 第2剂次 | 第3剂次 | |
|---|---|---|---|
| 推荐接种间隔 | 接种第0天 | 与第1剂次 间隔4~8周 | 与第2剂次 间隔6~12个月 |
| 最小接种间隔 | - | 4周 | 6个月 |
如果患者已经完成了TTCV全程免疫(≥3剂)，则此次应加强1剂TTCV。
如在使用被动免疫制剂治疗的当日无法接种TTCV，应当44周以后再开始接种。
预后
治愈情况
破伤风平均病死率20%～30%，重症者病死率可达70%。
局限型破伤风的预后较全身型好。
老年人与婴儿病死率高。
潜伏期越短，病死率越高；潜伏期超过10天者，病死率较低。
需通气支持患者的死亡率，高于无需通气支持的患者。
在开放性骨折、深刺伤等基础上发生的破伤风，预后一般较差。
危害性
严重者可致死。
破伤风死亡的原因主要是呼吸道病变，如喉痉挛等。
如果处置不当，严重的心律失常和心脏停搏也是致死原因。
主要致死原因为窒息、肺不张、心力衰竭、肺栓塞等。
日常
日常管理
生活习惯
为破伤风患者创造良好的休息环境。
减少一切外在刺激。
防止外伤。
定期给住所消毒，防止交叉感染。
饮食和伤口护理
防止伤口感染。
及时补充营养。
饮食清淡，不宜吃辛辣食品和海鲜产品。
预防
破伤风可以预防，预防措施如下。
正确处理伤口
受伤后，应尽早使用流动清水或生理盐水充分地冲洗伤口。
如条件允许，应使用一定压力(如5~8PSI)的水流冲洗，并在水流冲洗的同时使用无菌纱布或无菌棉球擦拭创面。
狂犬病暴露后的伤口处理，按照现行狂犬病暴露预防处置工作规范的要求进行。
在条件允许下尽可能去除伤口内异物及坏死组织。
评估破伤风风险
低风险
6小时内进行医疗处理的浅表伤口，且未接触泥土、人或动物粪便及哺乳动物唾液等污染物。
高风险
符合下述条件之一：
未在6小时内进行医疗处理。
伤口接触泥土、人或动物粪便及哺乳动物唾液等污染物。
穿刺伤。
撕脱伤。
挤压伤。
火器伤。
烧烫伤及冻伤。
存在未去除的缺血或坏死组织。
伤口内有未去除的异物。
已有感染征象伤口等。
外伤后一般人群主动、被动免疫的使用
外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用，应结合风险分级与既往免疫史综合判断，原则如下：
| 既往TTCV免疫史 | 最后1剂TTCV\n注射至今时间 | 风险分级 | TTCV | 被动免疫制剂 |
|---|---|---|---|---|
| ≥3剂 | <5年 | 所有分级 | 无需 | 无需 |
| ≥3剂 | ≥5且<10年 | 低风险 | 无需 | 无需 |
| ≥3剂 | ≥5且<10年 | 高风险 | 加强1剂 | 无需 |
| ≥3剂 | ≥10年 | 所有分级 | 加强1剂 | 无需 |
| <3剂或免疫史不详 | - | 低风险 | 全程免疫 | 无需 |
| <3剂或免疫史不详 | - | 高风险 | 全程免疫 | 需要 |
斯泰度塔单抗注射液可用于成人破伤风紧急预防。
潜在外伤高危人群的暴露前免疫预防
既往无TTCV全程免疫史(<3剂)或免疫史不详的高危人群，如军人、警察、消防员、野外工程工作人员、建筑工人、农村木牧渔等野外作业人员、运动员、野外运动爱好者、旅行者及厨师等，建议按上面免疫预防表的推荐程序尽早完成暴露前免疫。
对存在持续暴露风险的人群，建议每隔10年加强接种1剂TTCV。
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最新修订时间：2025.03.05 16:33
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