高位截瘫

科室：

神经内科、骨科

概述

发生在第二胸椎以上的脊髓病变引起的瘫痪

主要由脊柱外伤、脊柱退行性疾病、脊髓炎症、肿瘤等疾病引起

主要表现为病变以下躯干、四肢无力乃至完全瘫痪、感觉减退或消失、麻木，大小便不能自控

治疗方法与病因相关，主要包括急救、药物、手术及康复等

定义

高位截瘫是指外伤、炎症、肿瘤等原因造成第二胸椎以上脊髓病变，导致患者出现躯干和四肢运动、感觉、自主神经功能异常。

脊髓损伤后神经功能障碍症状及波及范围与受损的脊髓节段有关，损伤位置越高，累及范围越大。

当脊髓病变发生颈段脊髓时，称为“四肢瘫”；发生在第二胸椎以上，称为“高位截瘫”，发生在胸、腰、骶段及马尾神经时，称为“截瘫”。

病因

致病原因

可引起脊髓损伤的病因原因很多，只要发生在第二胸椎以上，都可以引起高位截瘫。

外伤：如车祸、坠跌伤、运动意外、重物砸伤、火器伤、刀戳伤等。

脊柱退行性疾病：如脊髓型颈椎病、椎管狭窄、椎间盘突出、黄韧带肥厚等。

感染、炎症：如急性横贯性脊髓炎、播散性脊髓炎、脊膜脊髓炎、人类免疫缺陷病毒相关脊髓病变等。

椎管内肿瘤、脊柱结核：如脊髓神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等。

脊髓血管畸形：如硬脊膜动静脉瘘、脊髓动静脉畸形、脊髓海绵状血管瘤等。

神经系统变性疾病：视神经脊髓炎。

医源性脊髓损伤：如脊柱脊髓手术所导致的脊髓损伤。

发病机制

脊髓位于椎管内，在颈部与腰部有两个膨大，与四肢功能有关，其内部为灰质(内含神经细胞)，周围是白质(内为神经纤维)。

脊髓可传导来自身体各部位、器官的神经冲动和脑控制信号，并可完成排便、排尿、腱反射等基本活动。

当脊髓内部或受到外部挤压、损伤或发生病变时，与脑之间的信息传达、控制发生异常，会产生损伤部位以下感觉、运动、排尿、排便等功能的障碍。

症状

主要症状

运动障碍

躯干、四肢的全部或部分肌肉可出现无力、瘫痪。

早期出现迟缓性瘫痪，表现为肌肉松软，被动活动关节时阻力低于正常即肌张力降低。

后期在被动活动或牵拉下肢关节时可感到阻力的异常。如出现不自主地收缩、僵硬感，称为肌张力增高或痉挛。

感觉障碍

可突然出现胸背部疼痛、束带感(被带子缠住的感觉)。

躯干、四肢、会阴部的感觉减弱、丧失，并可有麻木、疼痛感。

呼吸功能障碍

颈段脊髓病变可引起呼吸肌和膈肌无力。

表现为呼吸困难、憋闷、气促等。

自主神经功能障碍

排尿、排便不畅、费力；尿便不能自控，自行流出。

皮肤干燥、少汗或无汗、脱屑，指甲松脆或过度增厚等。

发作性出汗、非感染性发热、皮肤潮红、血压骤升、心动过缓等。

并发症

泌尿系感染

泌尿系感染多由尿液不能及时排出、尿失禁等原因而引起。

可有发热、尿液浑浊、尿常规检查白细胞增多。

压疮

患者可因肢体活动不利，长期卧床而引起皮肤压力性损伤，即压疮。

最常发生的部位为骶尾部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处。

表现为受压部位发红、发紫、水泡、破溃等。

异位骨化

由于长期卧床，活动减少导致钙、磷代谢异常，不该长骨头的地方长出了骨头。

最常累及髋关节，其次为膝关节、肩、肘等关节。

表现为局部红、肿、热、痛，被动活动关节受限，甚至挛缩固定。

深静脉血栓

因肢体瘫痪，长期卧床，可引起下肢静脉血栓。

表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。

血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。

就医

就医科室

急诊科

若发生交通事故、坠落伤，或者怀疑其他严重外伤导致脊柱、脊髓受损，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。

神经内科

突然出现肢体麻木、无力、感觉减退、胸部束带感等症状时，应立即到神经内科就诊。

如需进行手术的患者可到神经外科就诊。

康复科

患者临床治疗后主要在康复科就诊，长期进行相关康复训练及治疗。

就医准备

就诊须知：挂号、资料准备、常见问题

就医提示

外伤患者，应避免自行搬运患者，避免造成二次伤害。

就医时注意安全，家人应搀扶、陪伴在身边。

就医准备清单

症状清单

尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等

是否有胸部被带子缠住的紧绷的感觉？

肢体活动情况如何？是否有四肢无力、麻木的感觉？

是否有呼吸困难、憋闷、气促？

对温度和触摸的敏感性是否有异常？

是否有大小便失禁的情况？

病史清单

脊柱是否受过外伤、做过手术？

发病前是否有呼吸道、消化道感染病史，接种过疫苗？

是否有肿瘤、风湿免疫系统疾病、中毒、多发性硬化等病史。

检查清单

近半年的检查结果，可携带就医

实验室检查：血常规、脑脊液检查。

电生理检查：视觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位。

影像学检查：脊髓CT、MRI。

用药清单

近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医

抗炎药物：甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松、免疫球蛋白等。

神经营养药物：甲钴胺、鼠神经生长因子、维生素B₁₂等。

抗感染药物：阿莫西林、头孢曲松、阿昔洛韦、更昔洛韦等。

诊断

诊断依据

病史

有脊柱外伤、脊柱退行性疾病、椎管内感染、炎症、肿瘤、脊髓血管畸形、神经系统变性疾病等病史。

曾进行椎管内手术、麻醉等医疗操作。

临床表现

症状

出现躯干、四肢无力、呼吸困难、感觉减退、麻木，大小便无法自控等表现。

体征

感觉障碍：感觉(痛、温、触、深感觉)缺失，也可表现为感觉减退，也有部分出现痛觉过敏的情况。

反射异常：表现为损伤平面以下的反射消失、减弱或亢进。

病理反射：根据损伤程度及部位的不同，表现也有所不同，可能出现霍夫曼(Hoffman)征阳性，巴宾斯基(Babinski)征阳性。

球海绵体反射：轻捏男性龟头或刺激女性阴蒂时肛门收缩减弱或无收缩。

实验室检查

目的：评估身体整体情况，辅助判断病因。

常见项目：血常规、血清中维生素B12、内因子抗体、水通道蛋白、肿瘤标志物等。

注意事项：治疗过程中，部分项目可能需要定期复查。

腰椎穿刺检查

目的：观察脑脊液中病原体、蛋白、细胞、抗体等情况，判断脊髓病变性质。

检查结果：可发现感染、出血、免疫功能异常。

注意事项

穿刺结束后，要去掉枕头平卧4至6小时，防止颅内压力变化引起头痛。

保持局部皮肤的清洁、干燥，防止穿刺处感染。

脊柱脊髓磁共振成像(MRI)

可明确病变性质、范围和程度，对判断预后能提供一定帮助。

可发现受累脊髓节段水肿、发现脊髓变性、出血、空洞、血管畸形、肿瘤等病灶。

注意事项

有金属假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。

电生理检查

视觉诱发电位：可诊断视神经脊髓炎。

体感诱发电位：判断肢体感觉通路情况，本病可出现波幅明显减低。

运动诱发电位：判断肢体运动通路情况，有助于判断疗效和预后。

肌电图检查：病变部位以下肌肉可出现失神经改变。

神经功能损伤程度

依据脊髓损伤的临床表现进行分级，目前较常用的是美国脊髓损伤学会(ASIA)分级。

表.脊髓损伤分级

级别	损伤程度	功能
A	完全损伤	损伤平面以下无任何感觉、运动功能保留
B	不完全损伤	损伤平面以下，包括腰骶段感觉存在，但无运动功能
C	不完全损伤	损伤平面以下有运动功能，一半以上关键肌肉肌力小于3级
D	不完全损伤	损伤平面以下有运动功能，一半以上关键肌肉肌力大于或等于3级
E	正常	感觉和运动功能正常

鉴别诊断

需要临床医生根据病史、体征、辅助检查综合判断。

低钾性周期性麻痹

相似点：均有肢体无力、针刺样或蚁走感感觉。

不同点

低钾性周期性麻痹多晨起时起病，由下肢开始出现肢体无力，并逐渐向躯干和全身蔓延。

血清钾离子浓度降低，影像学检查无脊髓神经结构病变。

重症肌无力

相似点：两者均可出现肢体弛缓性瘫痪。

不同点

重症肌无力患者多在运动后出现疲劳无力，晨轻暮重，经休息或胆碱酯酶抑制剂治疗后可缓解。

注射新斯的明后肌力显著改善，脑脊液检查无异常，影像学检查无脊髓神经结构病变。

吉兰-巴雷综合征

相似点：均可出现肢体无力，感觉下降，排便排尿费力

不同点

吉兰-巴雷综合征的无力症状远端重于近端。

脑脊液、血清学检查可发现特异性抗体，影像学检查无脊髓神经结构病变。

治疗

治疗目的：治疗原发疾病，改善脊髓神经功能，预防并发症。

治疗原则：尽早治疗，结合药物、手术、康复等综合方法。

急性期治疗

急救治疗

脊柱脊髓外伤患者，应首先抢救患者生命，处理威胁生命的其他重要脏器损伤，同时防止脊髓进一步损伤。

搬动患者应平起平放或用滚动法，会使用颈托和担架，确保患者的头颈部和胸腰部不会发生位移。

支持治疗

出现呼吸困难时应该及时吸氧，保持呼吸道通畅，按时吸痰，必要时行人工辅助呼吸和气管切开。

出现排尿障碍时应留置导尿管，每4～6小时放开引流管1次。当膀胱功能逐渐恢复，残余尿量少于100ml时不再导尿。

保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。

使用长弹力袜、充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。

药物治疗

针对不同病因选择相关药物治疗，常用药物种类如下：

缓解脊髓水肿：如甲泼尼龙、甘露醇等，可以预防和减轻脊髓水肿，减轻脊髓损伤所造成的继发性脊髓损害。

改善脊髓供血：如纳洛酮、利血平、尼莫地平等，可以改善脊髓的微循环，减少缺血坏死，保存脊髓功能，促进神经功能恢复。

修复神经类药物：如甲钴胺、鼠神经生长因子、神经节苷脂等，可以改善神经组织的代谢，促进神经细胞合成和损伤功能的恢复。

抗痉挛药物：如巴氯芬、替扎尼定、A型肉毒毒素等，可降低肌张力、缓解肌痉挛。

抗感染药物：如阿昔洛韦、头孢曲松、左氧氟沙星、利福平等，需根据病原体选择敏感药品，治疗椎管内感染及全身感染并发症。

手术治疗

因椎管内占位、外伤、肿瘤等原因造成脊髓受压、受累时者都应进行手术，主要目的为去除病灶、解除脊髓压迫、恢复脊髓供血等。

常见手术方式包括切开复位内固定、肿瘤切除术、病灶清除术、脊髓减压术等。

并发症治疗

压疮：压疮需进行定期清创、换药处理，对于大而深的压疮进行皮瓣或肌皮瓣手术治疗。

泌尿系感染：留置尿管，并采用敏感抗生素控制感染。

深静脉血栓：早期使用低分子肝素、利伐沙班等药物预防；对已发生深静脉血栓的患者进行滤器植入、介入取栓等治疗。

康复治疗

一旦患者病情稳定，应及早开始康复治疗，并贯穿于整个病程。

肢体功能训练

脊髓休克期

被动运动可促进运动和感觉恢复，促进血液循环和新陈代谢。

有助于避免或减轻下肢静脉血栓、关节挛缩、压疮及肌萎缩。

恢复期

同时进行被动运动与主动运动，可使患者获得全身或局部运动及感觉功能恢复，防止肌肉挛缩和维持关节活动度。

随着力量的改善逐渐加强主动运动，有助于增强肌力提高运动功能、预防下肢骨质疏松等。

患者能够行走后，要注意循序渐进增加训练强度。

呼吸训练

叩背、辅助排痰：高位截瘫患者会出现咳嗽、咯痰无力。治疗师可通过下到上、由外向内的顺序在背部进行叩击，随后让患者咳嗽，并同时用手推其双侧胸廓下方，辅助咳嗽。

腹式呼吸训练：患者半卧位，保持上半身放松，手放到上腹部，吸气时鼓肚子，每次5～10分钟，每天3次。

大小便管理

通过肛门括约肌、盆底肌的刺激及收缩训练、间歇性导尿等方法管理和促进大小便功能恢复。

肛门括约肌收缩训练：通过主动提肛运动锻炼，增强对大小便的感知和控制，从而提高排便控制能力。

盆底神经肌肉刺激：对患者盆底肌、肛门括约肌及直肠进行电刺激或手法刺激，增强感觉和控制能力，增强对尿、便的控制能力。

间歇性导尿：定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。

此外要养成定时定量饮水、排尿以及排便的习惯。

物理因子治疗

在临床药物治疗和功能训练的同时，配合中频电疗、肌电生物反馈治疗等方法有助于缩短病程，减轻后遗症。

前沿治疗

细胞移植治疗：如骨髓基质干细胞移植、嗅鞘细胞移植、施万细胞移植、胚胎神经组织移植等。该类治疗方法是脊髓损伤最有前景的治疗方法之一，但还在研究阶段。

基因治疗：将某种目的基因转到体内，使其表达的基因产物发挥生物学活性，促进神经细胞再生，进而促进损伤脊髓恢复，目前也还处于研究阶段。

预后

治愈情况

高位截瘫的预后主要取决于受损的严重程度和治疗情况。

脊髓震荡者，预后好，不会遗留任何神经系统后遗症。

脊髓完全横断者，神经功能不能恢复。

初始损伤及功能障碍严重者恢复较差，反之则有恢复较好。

高位完全截瘫者死亡率可达49.0％～68.8％，死亡原因主要为呼吸衰竭、肺部感染。

危害性

肢体无力、关节挛缩、瘫痪，导致长期卧床，生活质量严重下降。

严重感染、深静脉血栓等并发症可导致患者死亡。

因皮肤感觉减退或消失，容易发生皮肤破溃、烧伤、烫伤等意外。

严重而不可逆的残疾状态可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，及增加家庭及社会负担。

日常

日常管理

饮食管理

鼓励患者多吃富含组纤维的食物，以预防便秘。

饮食以清淡为主，合理搭配饮食，保证营养均衡。

多食新鲜蔬菜和水果，少食辛辣刺激食物。

按照医生要求定时、定量饮水，减少泌尿系感染的发生。

运动管理

鼓励病情稳定的患者早期活动，出院后应坚持进行家庭康复训练。

运动过程中应注意安全，循序渐进，不可操之过急，避免出现跌倒、摔伤。

运动应持之以恒，才能有良好的效果。

皮肤管理

为了预防长久卧床导致压疮发生，要经常变换体位避免皮肤长时间受压。

洗澡时，不要用过热的水，不要用力搓洗或摩擦皮肤，以防损伤。

在感觉障碍的部位禁止使用热水袋、电暖器等保暖，避免烫伤。

心理支持

日常保持乐观情绪，家人多关心患者，增加与患者的沟通和交流。

患者自身尽量减少焦虑情绪，保持稳定、积极乐观的精神状态，树立战胜疾病的信心，对疾病的恢复有所帮助。必要时可寻求专业心理从业人员的帮助。

病情监测

监测肢体运动、排尿、排便及感觉恢复情况，以了解病情变化。

监测体温变化，以了解是否继发感染，及时发现肺部感染、泌尿系感染等并发症。

监测皮肤变化，避免发生压疮，如有皮肤发红、水泡、变紫等变化，应引起重视。

随诊复查

遵医嘱定期复查，一般1～3个月需要复查一次，以便调整治疗方案。

发现四肢无力加重、肌张力增高、异常感觉等原有症状加重时要及时就医。

复诊检查项目一般包括肌张力、肌力检查、脊柱脊髓MRI等。

预防

高位截瘫主要由外伤导致，故注意生产、生活安全是预防的关键。

高位截瘫患者需重视预防吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染等合并症。

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