早期胃癌
科室：
消化内科、普外科、肿瘤外科、肿瘤内科
概述
胃癌局限于胃黏膜层或胃黏膜下层，不论有无淋巴结转移
无明显症状，可有上腹不适、膨胀感、隐痛感，食欲下降等表现
与家族遗传、感染、环境等多因素相关
以手术治疗为主
定义
早期胃癌指肿瘤局限于胃黏膜或黏膜下层，未突破黏膜下层，不论病灶大小，也不论有无淋巴结转移。
多发生于胃窦部、胃角处、胃体部等部位，主要表现为平坦型。
一般无明显症状，可有上腹不适、膨胀感、隐痛感、食欲下降、乏力、恶心呕吐等表现[1]。
如果肿瘤突破黏膜下层或肌层，就叫作进展期胃癌。
分类
根据形态分类
Ⅰ型：息肉型
病变隆起呈息肉状。
以胃镜手术为主，预后较好。
Ⅱ型：浅表型
浅表隆起型为Ⅱa型，表现为病变稍微高出黏膜面，高度≤2.5mm。
浅表平坦型为Ⅱb型，表现为病变与黏膜等平，但表面粗糙。
浅表凹陷型为Ⅱc型，表现为病变底面粗糙，黏膜皱襞融合或中断。
以胃镜手术为主，预后较好。
Ⅲ型：溃疡型
黏膜溃烂，多伴随黏膜水肿和白苔。
以胃镜手术为主，预后较好。
根据病理组织学分类
可分为乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌和低分化腺癌[3]。
根据分化程度分类
分化程度指的是胃癌细胞与正常胃上皮细胞的相似程度。
分化型
指癌细胞与正常细胞非常接近，恶性程度较低。
包括乳头状腺癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌。
未分化型
指癌细胞与正常细胞差别比较大，恶性程度较大。
包括黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌。
根据肿瘤部位分类
胃的3个解剖区域：通过胃小弯三等分点及胃大弯三等分点的连线把胃分为上三分之一、中三分之一及下三分之一3个部位。
按早期胃癌发生部位分为3类：
发生在胃上1/3即胃上部癌。
发生在胃中1/3即胃中部癌。
发生在胃下1/3即胃下部癌。
发病情况
我国的胃癌病人以局部进展期为主，早期胃癌的占比较低。
根据中国胃肠肿瘤外科联盟的数据，在全国 95 家胃癌诊疗中心2014—2017 年的胃癌手术病例共 134 111例，其中早期胃癌约占19.7%[4]。
男性发病多于女性。
农村发病多于城市。
病因
早期胃癌的病因其实是胃癌的病因，目前病因尚不明确，目前认为是外界环境因素和内在遗传因素多方面因素综合作用的结果。
除此以外，还有感染因素、行为因素、慢性萎缩性胃炎等癌前病变以及糖尿病等慢性疾病密切相关。
致病因素
饮食生活习惯
胃癌的发生与长期大量进食腌制食物、抽烟、酗酒等不良生活习惯关系密切[5]。
长期吸烟的人群胃癌发病风险高出不吸烟人群50%左右。
遗传因素
胃癌的发病与胃癌家族史关系非常密切，有明显的家族聚集性。
与胃癌病人有血缘关系人群的胃癌发病率是与胃癌病人无血缘关系人群的4倍左右[6]。
幽门螺杆菌感染
超过60%的成人胃癌患者胃黏膜活检组织中可检测到幽门螺杆菌，幽门螺杆菌感染引起黏膜逐步改变被认为是其致癌级联反应中的主要步骤。
幽门螺杆菌能够使机体中的硝酸盐转变为亚硝酸盐、亚硝胺等致癌物质。刺激胃黏膜，加速黏膜上皮细胞增殖，造成细胞畸变致癌。
癌前病变
癌前病变是由良性病变向恶性病变转变的中间阶段，不是所有出现癌前病变的人群最终都转为恶性，但是会大大增加患癌风险。
早期胃癌癌前疾病包括慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症等。
此外还会有癌前状态，早期胃癌癌前状态包括肠化生和胃黏膜萎缩。
慢性萎缩性胃炎是胃癌重要的癌前病变，可伴有肠化生，如果慢性萎缩性胃炎发展为胃癌，一般需要经历下列过程：慢性萎缩性胃炎不伴肠化生➝完全性肠化生➝不完全肠化生➝低级别上皮内瘤变➝高级别上皮内瘤变➝浸润性胃癌。
慢性疾病
慢性疾病如代谢异常型肥胖、糖尿病等也会影响早期胃癌的发生发展。
其他
EB病毒感染也可能与胃癌发生发展有关。
EB病毒相关性胃癌是胃癌的一种重要类型，全世界约10%的胃癌病例中检测到 EB 病毒，EB 病毒与早期胃癌发病机制尚不明确[8]。
高危因素
年龄≥45岁，且符合以下任意一项者，为胃癌高风险人群：
居住于胃癌高发地区。
父母、子女以及兄弟姐妹等一级亲属中有胃癌病史。
尿素呼气试验、血清Hp抗体、粪便Hp抗原检测任一阳性。
吸烟、重度饮酒、高盐饮食、腌制食品等不良生活方式和饮食习惯。
患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病。
症状
主要症状
早期胃癌，因为疾病尚处于早期，因此多数患者症状多不明显，无特异性。
偶有胃部疼痛，以上腹部不适、膨胀、沉重感为主。
还可出现食欲下降、恶心、呕吐、贫血、乏力、便血等症状。
转移症状
淋巴转移
淋巴转移是早期胃癌主要转移途径，转移后可在影像学检查时发现肿大的淋巴结，一般没有明显的症状。
淋巴结转移是影响早期胃癌病人预后的独立危险因素。
肿瘤浸润深度、脉管浸润、肿瘤组织分化类型、肿瘤病灶直径均与早期胃癌的淋巴结转移密切相关。
若合并有淋巴结转移危险因素，应慎重选择内镜下治疗方案，必要时追加外科手术进行合理的淋巴结清扫[9]。
其他部位转移
一经其他途径转移，如经血液转移至其他的器官，此时胃癌可能已经处于进展期。
如转移至肝，患者可有黄疸、消化不良、腹胀、腹痛等症状。
就医
就医科室
消化内科
出现上腹部不适、膨胀感、沉重感或者食欲下降、恶心、呕吐、贫血、乏力、便血等症状可就诊于消化内科。
普外科
确诊早期胃癌合并淋巴结转移需要手术治疗可就诊于普外科。
肿瘤内科
确诊早期胃癌需要内科治疗者可就诊于肿瘤内科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
穿宽松方便衣物，便于医生做体格检查以及其他实验室检查。
尽量不佩戴首饰，如可以需摘掉假牙，便于做磁共振检查。
建议有家属陪同。
就医准备清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
症状清单
是否有上腹不适、膨胀感、食欲下降、乏力消瘦、恶心呕吐等症状？
是否有腹部疼痛？进食前还是进食后出现？
不适症状出现多久了？持续存在还是有时可以缓解？在什么情况下症状会缓解或加重？
病史清单
是否经常吃腌制 食物？
一级亲属是否有胃癌或其他消化道肿瘤病史？
是否有幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：如病理、胃镜等检查结果。
影像学检查：如胃X线双重对比造影、腹部CT或磁共振、腹部超声、PET-CT像等检查结果。
实验室检查：如血常规、血液生化、肿瘤标志物等检查结果。
诊断
早期胃癌初步诊断需结合病史、临床表现以及实验室和影像学检查结果。
早期胃癌最终确诊需行病理检查。
诊断依据
病史
早期胃癌患者可能有以下病史，但有下列病史的人群不一定都会得胃癌：
胃癌或其他恶性肿瘤家族史。
幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史。
不良饮食及吸烟饮酒史。
临床表现
症状
多数早期胃癌的病人没有明显症状。
部分患者可有可有上腹不适、膨胀感、隐痛感，食欲下降等表现。
还可出现恶心、呕吐、贫血、乏力、便血等症状。
体征
早期患者常没有明显的阳性体征。
实验室检查
一般检查
包括血常规、肝肾功能、病毒血清学、电解质、血糖、凝血功能、尿常规、大便常规、心肌酶谱等。
一般检查用来评估患者的一般状况，有助于后续选择治疗方案。
肿瘤标志物检查
包括胃蛋白酶原（PG）、糖类抗原125（CA125）、p53基因、HER-2基因、细胞角蛋白199 (CA 199)、癌胚抗原(CEA)等。检测这些标志物可以帮助诊断早期胃癌、判断预后以及检测疗效[9]。
确诊之前，上述肿瘤标志物水平升高，可以辅助支持早期胃癌的诊断。
治疗过程中，上述肿瘤标志物在经过治疗后水平下降，则提示治疗有效。
随访过程中，上述肿瘤标志物再次升高，则提示可能出现了疾病复发或转移。
影像学检查
胃X线钡餐造影
价格低廉，检查方便，痛苦小，患者易于接受。
能够显示胃的整体解剖和功能。早期胃癌的钡餐表现主要改变为黏膜相的异常，即黏膜破坏、隆起、凹陷等。
对于不能忍受内镜检查的患者及医疗技术相对较弱的医院来说，可考虑胃X线钡餐造影检查。
其缺点是不如内镜直观，也不能取活检进行病理学的检查。
患者检查前需饮钡餐，检查后需多饮水排除钡剂。
腹部CT
能够观察肿瘤细胞侵犯胃壁、周围邻近组织及远处淋巴结转移。
对早期胃癌临床分期与手术切除可能性进行评估，可作为术后随访检查项 目，可判断是否存在淋巴结以及其他部位转移。
患者检查前需空腹。
磁共振（MRI）
越来越多的应用在腹部疾病的诊断中，获取定量信息，评估胃部组织的良恶性。
在胃癌筛查及病情的随访中可考虑应用MRI。
价格稍高，患者检查前需空腹，不能佩戴金属首饰、假牙等。
内镜检查
主要包括胃镜、超声胃镜检查。
对早期胃癌、溃疡、息肉样病变、静脉曲张等有较高的检出率。
可直观的观察胃内病灶，评估浸润深度，准确的判断早期胃癌术前T分期。
可较快筛查全胃黏膜，发现早期胃癌的可疑病变处，为早期胃癌诊断提供了进一步检查的方向，在发现异常黏膜病变的基础上再行色素内镜、放大内镜等检查，获得组织进行病理学检查，有助于早期胃癌的诊断。
患者检查前需空腹。
病理检查
诊断早期胃癌的金标准，主要是明确有无肿瘤及肿瘤的组织学类型。
经细胞学或组织病理学检查，或者对可疑转移的淋巴结进行穿刺活检，可以明确诊断。
其他检查
如心电图、超声心动图、肺功能 等相关检查，早期胃癌患者可有胸背部不适、疼痛感，通过这些检查可以排除是否有其他部位相关疾病，如心脏病，指导后续治疗。
若患者存在严重的心肺疾病可能无法进行手术治疗。
分期
参考胃癌TNM分期。
鉴别诊断
早期胃癌需要与癌前病变相鉴别。早期胃癌有明确的癌细胞，癌前病变或癌前疾病没有明确的癌细胞，依靠内镜检查和病理学检查明确诊断。
早期胃癌需要与进展期相鉴别。进展期胃癌因为病情严重，侵入到黏膜下层以下，表现出溃疡性病变、隆起型病变，早期胃癌因为局限在黏膜下层，病情较轻，以浅表型为主，依靠内镜检查和病理学检查明确诊断[10]。
治疗
治疗目的：充分切除原发癌灶，彻底廓清胃周围淋巴结，完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶，力争达到临床治愈。
治疗原则：根据病情选择合适的治疗方式，以内镜治疗和外科手术为主。
治疗方式
早期胃癌主要治疗方法包括，内镜治疗和外科手术[1]。
早期胃癌的治疗
无淋巴结转移的早期胃癌病人
内镜治疗
内镜治疗包括内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR），一般首选ESD治疗。
优势：可以最大限度的保留病人胃解剖结构以及生理功能，其损伤相对小、术后并发症，如胆汁反流性胃炎、倾倒综合征等发生率低、恢复快，可使部分早期胃癌患者减少接受不必要的外科手术。
适应证：
绝对适应证包括：直径小于2cm的分化型黏膜内癌(cT1a),内镜形态并不重要，但应该不伴溃疡。
扩大适应证包括:不伴溃疡，直径≥2cm的分化型黏膜内癌;伴有溃疡，直径<3cm的分化型黏膜内癌;不伴溃疡，直径<2cm的未分化型黏膜内癌，因为这些病变出现淋巴结转移的风险较低，所以可以归属于扩大适应证。
符合适应证且已经接受ESD的病变，若在原位复发黏膜内癌，可按扩大适应证处理。
需要注意：出现脉管（血管、淋巴管）浸润的均不属于以上适应证。
并发症：
内镜治疗虽然创伤小，有时会出现一些并发症，常见的有出血和穿孔，此外还有一些少见并发症，如肺部感染、气体栓塞等。
出血后首选内镜下止血，绝大多数可止血成功，如果出血在内镜下无法控制，需转外科行外科手术或血管栓塞治疗。
病灶大小超过2cm、病变位于胃腔上1/3和术中过度电凝止血是发生穿孔的危险因素。
术中穿孔可直接在内镜下处理，如用金属夹夹闭、荷包缝合等。
有淋巴结转移的早期胃癌病人
有淋巴结转移的早期胃癌患者，或者血管被累及的病人行标准胃癌D2根治术。D2根治术即清除原发胃癌部分，包括第1、2站淋巴结（主要是胃周淋巴结和脾周淋巴结）的清扫术[11]。
预后
治愈情况
早期胃癌预后较好，发生淋巴结转移的早期胃癌病人5年生存率为87.3%，而无淋巴结转移病人5年生存率为94.2%[2]。
也有认为术后5年生存率可达90.9％～100％[12]。
5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例，并不代表患者只能生存5年。
影响因素
胃癌的预后取决于肿瘤的部位与范围、组织类型、胃壁浸润深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。
女性较男性预后要好；远端胃癌较近端胃癌的预后好。
日常
本病在日常生活需积极配合治疗，保持良好心态，纠正不良生活习惯，定期复查。
日常管理
饮食管理
避免吃不新鲜的食物，注意细嚼慢咽，少吃熏制、腌制、生冷、辛辣刺激、硬质粗糙等食物。
对出现营养不良者或贫血者，在饮食中注意增加富含蛋白质、铁的食物，如鱼、蛋类、瘦肉、鸡、动物血等。
生活管理
生活中应戒烟忌酒。
避免过度的劳累，注意休息。
适当参加娱乐活动与体育锻炼。
心理支持
家属需多鼓励和开导患者，保持情绪稳定，可以让其有更好的心态面对疾病。
患者自身应保持心情舒畅，正视疾病，避免不良情绪的刺激，可向心理医师咨询。
患者平时可与病友进行交流，树立战胜疾病的信心。
病情监测
若反复上腹不适、食欲不振、乏力、消瘦、便血等，应警惕疾病复发的可能，及时就医。
随诊复查
复诊可提早发现肿瘤，提高患者生存率，改善生活质量。
经治愈性切除术后，第一年3、6、12个月各复查1次胃镜，如果没有复发，以后每年复查1次胃镜。
复查项目包括血液生化检查、血常规、肿瘤标记物、腹部彩超、腹部CT、胃镜等。
预防
早期胃癌的预防主要是减少患病风险，但无法完全阻止疾病的发生。
可大致分为日常预防和定期筛查。
日常预防
避免不新鲜的食物，不吃霉变食物，少食腌制食品。
避免长期吸烟、饮酒。
出现消化道疾病时应早期就诊，及早治疗，如果有幽门螺杆菌感染，应及时治疗。
有家族史或高发区人群应做好筛检、体检。
定期筛查
筛查对象
胃癌高风险人群，无上消化道癌病史，年龄一般在45~74岁之间，无内镜检查禁忌证，能配合内镜检查。
筛查方法
胃癌筛查推荐内镜学检查，首选普通白光内镜检查，对发现的可疑病灶采用特殊内镜技术（窄带成像技术结合放大内镜、蓝激光成像放大内镜、色素内镜、激光共聚焦显微内镜、荧光内镜等）检查并进行活检。
不能耐受常规内镜检查者可进行麻醉/镇静内镜或经鼻超细内镜检查，也可考虑使用磁控胶囊胃镜。
不建议将血清胃蛋白酶原（PG）检测、血清胃泌素-17（G-17）检测或血清胃癌相关抗原MG7等检测单独用于胃癌筛查，也不推荐使用以下方法进行胃癌筛查：其他生物标志物检测、上消化道钡餐造影、PET检查等。
筛查频率
胃癌高风险人群原则上每5年进行1次内镜检查，有下列病变者建议缩短筛查间隔：
局限于胃窦或胃体的萎缩性胃炎或肠上皮化生患者，每3年进行1次内镜检查。萎缩累及胃底或全胃，每年进行1次内镜检查。
低级别上皮内瘤变每年进行1次内镜检查。高级别上皮内瘤变每3~6个月进行1次内镜检查。
参考文献
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最新修订时间：2024.07.16 16:32
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