老年肺炎
科室：
呼吸内科
概述
老年人终末气道、肺泡和肺间质发生炎症
多表现为发热、咳嗽、咳痰，也有部分老年患者仅表现为嗜睡、食欲减退等
可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致
主要包括一般治疗、抗感染治疗及对症治疗
定义
老年肺炎（Elderly pneumonia）是指老年人的终末气道、肺泡和肺间质（即支气管壁周围组织）的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
对于老年人定义目前标准并不一致，我国一般采取的是60岁以上即可认为是老年，但世界卫生组织（WHO）定义是大于等于65岁。
分类
老年肺炎目前无特殊的分型或分类。主要根据患病环境分类，分为社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。
社区获得性肺炎
指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎
指病人入院≥48小时后在医院内新发生的肺炎。
发病情况
肺炎是老年患者因感染而发病和死亡的主要原因之一，其发病率随年龄增长而上升，老年人社区获得性肺炎的发病率大约是年轻人的10倍，大于60岁占所有肺炎病例的81.2%[1]。
据美国研究结果，肺炎病例中有超过50%的患者年龄大于65岁，居家或养老院需要长期护理的人群中，2年内发生肺炎的概率达30%[2]。
社区获得性肺炎 (CAP) 的发病率在 65～69 岁人群中约为 每1000人发生3 次，在 85 至 89 岁人群中增加至 22次[3]。
病因
致病原因
老年肺炎的病因诸多，包括病原微生物、物理化学因素、免疫损伤、过敏及药物等。
病原微生物包括细菌、非典型病原体（如肺炎支原体、肺炎衣原体）、病毒、真菌、寄生虫及其他病原体等。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒是最常检测到的病原体，而肺炎支原体在 ≥ 65 岁的患者中较少见[4]。
物理化学因素如放射性损伤、吸入刺激性物质等。很多老年人因脑血管意外导致较长期的吞咽障碍，从而诱发吸入性肺炎的可能性较年轻人高很多。
免疫损伤、过敏及药物导致的肺炎相对少见。
易患因素
患有基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝肾系统疾病、心功能不全、肿瘤、脑血管疾病等）。
长期卧床、营养不良、吞咽功能障碍。
使用呼吸机，曾住院或住重症监护室。
其他影响因素包括温度骤变、吸入治疗、制酸剂应用等。
发病机制
免疫功能低下是老年人肺炎患病率、病死率增高的重要原因之一。随着年龄增加，机体防御功能逐渐减退，肺泡壁弹性消失，咳嗽反射减弱，黏液纤毛清除功能降低。
老年人口咽部、呼吸道定植菌增多，下降的口腔清除功能及吞咽功能会增加下呼吸道感染的风险。
症状
主要症状
老年肺炎尤其是超高龄肺炎患者常起病隐匿，缺乏典型呼吸系统临床症状。多以乏力、纳差、意识障碍等其他系统表现为首发症状。在合并肺部、心脏、神经系统等基础疾病时病情发展迅速，并发症多，易出现肺部及其他系统后遗症。
发热
25%～55% 的老年肺炎患者可能不出现发热[5]。部分患者可出现发热，低热到高热都可能会出现。
呼吸急促
呼吸频率加快、急促，可伴有心跳加快。严重者可出现呼吸困难、鼻翼煽动、口唇紫绀等。
胸痛
部分患者可出现胸痛，多于咳嗽或深呼吸时加重。
精神改变
可表现为躁动不安、精神状态混乱或意识改变，有时甚至是老年肺炎的唯一表现。
咳嗽、咳痰
可为阵发的刺激性干咳，严重者咳嗽持续剧烈，可影响睡眠；也可能会咳出痰液，痰可能是黄色、绿色甚至带有血丝。
全身症状
疲劳、头痛、咽痛、肌肉酸痛、食欲不振、恶心、呕吐或腹泻等。
并发症
胸腔积液
老年人肺炎若没有及时发现、或得到有效治疗，可能会导致胸膜腔内液体过度积聚，出现肺炎旁胸腔积液。
脓胸
细菌感染时可产生脓性渗出液，进入胸腔导致脓胸，出现高热、呼吸困难等症状。
胸膜炎
肺部炎症可发生渗出，引起胸膜炎，常在已有的发热、咳嗽基础上出现胸痛。
呼吸衰竭
患者多表现为呼吸困难，并伴有烦躁不安、口唇青紫等缺氧表现，严重者可出现肺性脑病，表现为神经精神症状，如嗜睡、谵妄、昏迷等。
菌血症
肺部的细菌可以进入血液循环，在血液内繁殖并随血流至全身其他器官，引起血流感染，以及各脏器急性衰竭。
感染性休克
患者若未及时治疗，后期可出现烦躁、面色苍白、肢端湿冷、尿量减少。随着病情进展，可出现意识不清、呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速、血压下降等。晚期出现全身脏器功能衰竭、危及生命。
就医
就医科室
呼吸内科
若反复出现发热、寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或气促等症状，建议及时呼吸内科就医。
急诊科
出现持续性高热、寒战
呼吸困难、鼻翼煽动、口唇或指甲紫绀
意识障碍、烦躁不安、谵妄、昏睡或昏迷
肢端湿冷、尿量减少、血压下降
当出现上述情况，建议立即急诊科就医，或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时可以穿宽松衣服，方便查体或检查。
就医时常需要拍摄胸部X线或胸部CT，故应避免穿戴含金属的衣物及配饰。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热，最高多少度？体温变化有规律吗？
是否有咳嗽？
是否有咳痰？痰液是否黏稠、什么颜色？
是否有胸痛？有无诱因？如何缓解？
有无胸闷、心悸及呼吸困难症状？多于何种情况下发作？如何缓解？
是否有神志改变、食欲减退、腹泻、呕吐等症状？
这类情况持续有多久了？
病史清单
既往是否存在慢性基础疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性脑梗死？
平素是否服用糖皮质激素（如泼尼松）、或免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤）？
平时是否存在进食或饮水呛咳？
是否长期卧床？
既往曾住院或住过重症监护室吗？
近期是否接触呼吸道感染的患者？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血气分析、血常规、C-反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率、生化全项等；
病原学检查：痰培养、真菌G试验、真菌GM试验、结核感染T细胞检测等；
胸部影像学检查：如胸部X线、胸部CT。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
退热药物：如布洛芬、对乙酰氨基酚。
近期曾使用的抗感染用药：如头孢地尼、左氧氟沙星、伊曲康唑等。
止咳祛痰药：如盐酸氨溴索口服溶液、乙酰半胱氨酸泡腾片等。
诊断
诊断依据
肺炎的诊断基于呼吸道临床症状，如咳嗽、呼吸困难和发热等，以及胸部 X 光检查发现浸润性病变等。在老年肺炎中，由于与年龄相关的非典型症状，如没有发热或者仅表现为低热，诊断更加复杂，需要更加警惕[6]。
病史
近期有着凉诱因或者与呼吸道感染患者有密切接触。
存在慢性基础病控制不佳，如糖尿病、心功能不全等。
近期存在误吸、呛咳病史。
平素长期卧床或营养不良。
临床表现
症状
典型症状为发热、寒战、胸膜痛和咳嗽。咳嗽可为干咳、咳黏痰或脓性痰，有时会咳血痰，甚至咯血；伴发肺脓肿时（厌氧菌感染）可出现恶臭痰。但典型症状少见。
不典型症状：食欲减退、精神萎靡、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛和关节痛等。
体征
可发现呼吸频率增快；严重时可出现口唇青紫。
血氧饱和度是一个非常重要的指标，警惕无症状性低氧。
受累肺区可闻及湿啰音、支气管管性呼吸音，胸部叩诊呈实音、触觉语颤和语音增强，提示肺实变。
约10%的患者可闻及胸膜摩擦音。若存在胸腔积液，语音颤动会减弱。
辅助检查
常规检查
血常规可初步判断是否有感染，大致判断感染类型。
细菌感染往往以白细胞计数、中性粒细胞计数增高为主。
而病毒感染以淋巴细胞计数降低为主，白细胞计数正常或下降。
血生化常规主要是为了判断机体状态，并为后续诊疗提供依据。
谷丙转氨酶、谷草转氨酶可反映肝功能。
血尿素氮、血肌酐等可以反映肾功能情况。
同时，尿素氮水平是判断社区获得性肺炎是否需要住院的指标之一。
老年肺炎患者易出现呼吸衰竭。
动脉血气分析结果表现为氧分压下降、血氧饱和度降低、二氧化碳增高等。
C-反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）反映体内炎症水平。
CRP和IL-6越高，往往提示体内炎症越严重。
降钙素原（PCT）是一种细菌感染后刺激细胞释放的蛋白质。当人体被严重的细菌、真菌、寄生虫感染时，可出现PCT升高。
胸部X线/胸部CT
可以了解有无肺部炎症及其严重程度，具体病变情况，也可用于评估恢复情况。
可表现为肺纹理增多等支气管感染征象，重症者可出现肺部浸润性病变或胸腔积液，甚至融合成片。
检查有放射性，检查中需要按医生要求配合呼和吸。
病原学检查
老年肺炎的病原学检查并无特殊，具体可参考肺炎。
鉴别诊断
肺结核
相似点：均可出现发热、咳嗽、咳痰、乏力、食欲减退等不适。
不同点：肺结核病情较缓和，发热多为午后低热，可伴有盗汗、体重减轻等不适，病原学检查提示痰抗原染色阳性、核酸检测可发现结核分枝杆菌。
肺癌
相似点：均可表现为咳嗽、咳痰，部分患者可伴有发热、呼吸困难。
不同点：肺癌常发生在长期吸烟人群，胸部影像学多表现为肺部结节影、肺门淋巴结肿大。痰液脱落细胞可查到肿瘤细胞，组织病理及免疫组化提示恶性肿瘤细胞，可明确诊断。
肺血栓栓塞症
相似点：均可出现呼吸困难、胸痛、咯血、精神萎靡等症状。
不同点：肺血栓栓塞症患者常有制动、创伤、近期手术、恶性肿瘤、下肢静脉血栓等病史。患者往往D-Dimer升高，可发现有血栓形成倾向，肺动脉血管增强CT检查提示肺血管充盈缺损，放射性核素肺通气/灌注扫描提示通气/灌注扫描不匹配。
治疗
治疗目的：控制或缓解症状，改善肺通气情况、消除肺部炎症。
治疗原则：根据致病原因选择合适的药物，并根据症状辅以其他方法治疗。
一般治疗
呼吸支持
当出现严重呼吸困难、氧饱和度下降或呼吸衰竭（如PaO2≤60mmHg，或PaCO2≥50mmHg），及时给予氧疗，必要时给予无创呼吸机或机械通气治疗。
选择适当措施促进痰液引流和气道廓清，注意评估患者的咳嗽能力，防止窒息。
常用促排痰措施：定时翻身、拍背、变换体位、机械排痰、仪器辅助震动排痰、直接经鼻(口)或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰。
避免诱因
一部分老年患者存在误吸、呛咳，可考虑留置胃管给予肠内营养，避免反复误吸导致的吸入性肺炎。
同时存在慢性基础疾病易诱发肺炎，如糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病，应积极治疗、控制病情稳定。
营养支持
首选肠内营养，适量饮水，注意休息，选择优质蛋白类食物，如瘦肉、鱼、虾、大豆、蛋等，同时多摄入新鲜水果、蔬菜。
对于已接受肠内营养但远不能长期满足营养需求的重症患者，在治疗第1周后可给予肠外营养补充；而当肠内营养可满足60%以上的目标需求量时，可考虑终止肠外营养。
维持水和电解质平衡
老年肺炎患者易出现电解质紊乱，如低钠血症、高钠血症、低钾血症等，需密切监测，及时纠正水、电解质紊乱。
抗感染治疗
抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗[7-8]。肺炎诊断一旦成立，应尽早启动经验性抗感染治疗。
初始治疗48~72h后应及时判断疗效，及时根据病原学检测结果进行目标治疗，调整和优化抗感染治疗方案。
常用的有以下几类。
抗菌药物
β-内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类，以及阿莫西林-克拉维酸钾等。
大环内酯类：如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。
喹诺酮类：如左氧氟沙星、诺氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、奈诺沙星、西他沙星等。
四环素类：如四环素、多西环素、米诺环素等。
氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、依替米星等。
林可霉素类：林可霉素和克林霉素。
氯霉素类：氯霉素和硫霉素。
碳青霉烯类：厄他培南、美罗培南、亚胺培南等。
老年人应用抗生素时应特别注意药物的肝肾毒性，以及精神症状，如喹诺酮类易导致老年人出现谵妄症状。
抗病毒药物
病毒性肺炎可用奥司他韦、利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、金刚烷胺。根据具体病毒类型遵医嘱选择用药。
抗真菌药物
肺部真菌感染时，需根据真菌类型选择合适的抗真菌药物。
肺念珠菌病：常用三唑类抗真菌药如氟康唑、伏立康唑，棘白菌素类药物如卡泊芬净，多烯类药物如两性霉素B。
肺曲霉菌病：常用三唑类抗真菌药如氟康唑、伏立康唑，棘白菌素类药物如卡泊芬净，多烯类药物如两性霉素B。
肺隐球菌病：常用三唑类抗真菌药如氟康唑、伊曲康唑，多烯类药物如两性霉素B，以及嘧啶类药物如5-氟胞嘧啶。
肺孢子菌肺炎：常用药物为磺胺类如复方磺胺甲恶唑，林可霉素类如克林霉素、棘白菌素类药物如卡泊芬净。
应用抗真菌药物应监测肝肾心功能、造血系统及电解质水平。
对症治疗
发热者可给予温水擦浴等护理措施以提高患者舒适度，若体温超过38.5℃，应用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛栓等。
咳嗽、咳痰者，若以干咳为主，可酌情使用镇咳药物，如右美沙芬、喷托维林等。痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，需要促进痰液咳出。建议氨溴索、桉柠蒎肠溶胶囊等，可联合乙酰半胱氨酸雾化治疗。
预后
治愈情况
据国外研究统计，住院的老年肺炎患者，再入院率达10%～17%[9-10]，死亡率约7.3%～13.3%[11]。80岁以上的老年肺炎患者，重症死亡率更是高达20.6%[12]。
随着年龄增加病死率也相应增加，大于90岁年龄组病死率几乎是65～69岁年龄组的2倍。年龄增加可以明显影响肺炎的发病及死亡情况[1]。
预后因素
65岁以上老年人、或有慢性基础疾病者、或D-二聚体水平＞1225ug/L，更易发展为重症肺炎，死亡率明显升高[13-14]。
日常
日常管理
注意休息，避免劳累。
保持房间通风，同时注意保持适宜的温度及湿度。
忌烟酒。
适当进行体育锻炼。
加强营养，清淡易消化饮食，增加蛋白摄入。
积极治疗慢性基础疾病。
治疗期间规律服药，勿自行减量或停药。
病情监测
症状监测
用药期间，关注患者发热、咳嗽、咳痰、气短等呼吸道症状是否改善，食欲有无好转，意识状态是否改善。
影像学监测
胸部病变定期复查是否吸收消散。
实验室检查
用药期间监测血常规、CRP、PCT、肝肾功能、电解质水平，同时警惕药物的毒副作用。
预防
生活习惯改善
不与呼吸道感染者密切接触，保持距离。
注意手卫生，餐前、餐后、便后以及接触不洁物品注意彻底洗手。
预防误吸，对于有吞咽障碍的老人应行吞咽康复治疗。采用半卧位、软烂稠厚的食物质地、鼻肠管或胃肠造瘘管饲、积极的口腔护理、减停有增加吸入性肺炎(AP)发生风险的药物。
加强户外体育锻炼。运动能显著提高超高龄老人肌肉数量和质量，适度的抗阻训练联合有氧、拉伸和平衡运动可以改善躯体功能。
呼吸肌运动训练(如呼吸操、手持呼吸训练器等)可以提高呼吸肌肌力和耐力。
加强认知训练，重视和预防跌倒等也可有效降低超高龄老人肺炎的发生。
注意保暖，保证营养均衡。
流行高峰期尽量避免去人多聚集场所，如医院、商场等。
接种疫苗
65岁以上老年人推荐接种13价肺炎链球菌疫苗。
每年流感季节前接种流感疫苗。
基础病控制良好的老年人建议接种新冠疫苗。
需要注意的是，急性感染期间、发热、危重症、对疫苗成分过敏者为禁忌证。
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最新修订时间：2025.02.18 16:37
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