社区获得性肺炎
科室：
呼吸内科
概述
在医院外受致病微生物感染而发生的肺炎
主要症状是发热、咳嗽、咳痰、头痛、乏力、食欲缺乏等
主要与流感病毒、肺炎链球菌、支原体、真菌等感染有关
主要是抗感染治疗，同时结合对症治疗等
定义
社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指在医院外感染所致的肺部炎症，包括由于其他原因入院，但具有社区病原体潜伏、并在入院后短期（＜48小时）内发病的肺炎。[1-2]。
临床表现为发热、咳嗽、咯痰、气短、胸闷或胸痛等，社区获得性肺炎是老年人的常见病和多发病，死亡率高。
发病情况
2016年我国23个省份覆盖总人口4.2752亿城镇人口中，社区获得性肺炎发生率约为7.13/(1000人·年)，男性的发病率略高于女性。
近年来，我国CAP院内病死率显著下降，2021年为56.15/10万。
病因
致病原因
本病的主要致病原因是病原体感染。
细菌感染
肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是我国成人社区获得性肺炎的重要致病原，其他常见细菌包括肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌[4-7]。
对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。
病毒感染
我国成人社区获得性肺炎患者病毒感染中流感病毒占首位[2]。
呼吸道病毒如甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒、副流感病毒和新冠病毒等。
其他感染
支原体、真菌、衣原体、立克次体等病原体均可引起。
诱发因素
明确的受凉、淋雨或过度疲劳[3]。
吸烟、酗酒。
高危因素和易患因素
具有下列任何危险因素者，为社区获得性肺炎的高危人群[2]。
长期大量吸烟人群。
有基础疾病的患者如心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等。
有上呼吸道感染史人群。
发病机制
社区获得性肺炎是病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长，超出宿主的防御能力导致肺泡腔内出现渗出物[2]。
病原体直接抵达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。
病原体可通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸等多种途径感染人体，导致发病。
症状
主要症状
发热
发热是最常见的全身症状，绝大多数社区获得性肺炎可出现发热，甚至发展为高热，常为稽留热或弛张热，多呈急性起病，并可伴有寒战或畏寒。
咳嗽咳痰
咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。
细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。
肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染常表现为干咳、少痰。
胸闷、胸痛
可出现胸闷、气短，病情严重者可有呼吸困难。胸闷、气短和呼吸困难多提示病变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全等。
病变累及胸膜时可出现胸痛，随深呼吸和咳嗽加重。
肺外症状
其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。
高龄社区获得性患者往往无发热和咳嗽，表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力下降、心悸、憋气及血压下降等，需引起警惕。
其他
少数患者出现咯血，多为痰中带血，或少量咯血。
个别社区获得性肺炎患者可完全没有呼吸道症状。
并发症
社区获得性肺炎可能会导致以下并发症：
感染性休克
若患者感染无法控制，进一步加重，可导致感染性休克。
若发生感染性休克异常情况，要立即通知医生，积极进行抢救。
主要表现为血压下降、意识障碍、发绀、面色苍白等。
呼吸衰竭
社区获得性肺炎进一步加重，可导致呼吸衰竭。
主要表现胸闷、气短和呼吸困难，口唇发绀，呼吸加快（>20次/分，甚至30次/分）。指脉氧仪显示氧饱和度明显下降。
就医
就医科室
呼吸内科
当出现咳嗽、咳痰、胸痛等表现时，建议及时就医。
老年医学科
当老年人出现精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力下降等表现时，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状、持续时间及之前诊治的相关信息，以便给医生更多参考。
痰液出现异常表现（如铁锈色痰、砖红色痰、金黄色脓痰、黄绿色脓痰），可拍照记录，便于医生准确了解信息。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现咳嗽伴有咳痰的表现？
咳出的痰液颜色是否有异常变化？
是否出现发热等全身症状？
是否出现头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、肌肉酸痛等非特异性表现？
上述症状有没有加重或缓解因素？
上述症状持续多久了？
病史清单
是否有上呼吸道感染病史？
是否有心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等基础疾病史？
是否对抗菌药物如大环内酯类药物、青霉素和二代头孢菌素等耐药？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化。
影像学检查：胸部X线、CT。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
β－内酰胺类抗菌药：阿莫西林、克拉维酸钾、头孢菌素。
大环内酯类：阿奇霉素、红霉素。
呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星。
四环素类：多西环素、米诺环素。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
有上呼吸道感染病史。
有基础性疾病如心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等病史。
对抗菌药物有耐药史。
临床表现
症状
本病通常急性起病，发热、咳嗽、咳痰、胸痛为最常见的临床症状。
重症社区获得性肺炎可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等表现。
可出现头痛、乏力、腹胀、恶心、食欲缺乏等肺外症状。
体征
发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。
病变范围局限或无明显实变时可无肺部阳性体征，有明显实变时病变部位可出现语颤增强。
叩诊浊音提示实变和/或胸腔积液。
听诊可闻及支气管样呼吸音和干湿啰音，合并中等量以上胸腔积液时可出现叩诊浊音或实音、语颤减弱、呼吸音减弱或消失等体征。
老年人心动过速比较常见。
实验室检查
血常规
可了解血细胞（红细胞、白细胞、血小板）、血红蛋白等的变化情况。
可见血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L[1]，伴或不伴中性粒细胞核左移。
病毒性肺炎C反应蛋白通常较低，若其出现持续高水平或继续升高则提示抗菌治疗失败或出现并发症（如脓胸、脓毒血症）。
血生化
可评估肝肾功能以及电解质情况。
部分患者可出现尿素氮升高。肝肾功能异常提示不可随意使用抗感染药物。军团菌肺炎可出现低钠、低磷。
影像学检查
是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据。
X线
大多数患者进行普通胸部X线正侧位片就可确定肺炎的诊断[3]。
细菌性肺炎可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。
支原体、衣原体性肺炎可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。
病毒性肺炎影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。
CT
可清楚显示病变的形态、密度、分布及伴随的其他异常表现，对诊断及鉴别诊断更有意义。
适用于普通X线胸片上病灶显示不清者；怀疑肺内隐匿部位存在病变者；免疫抑制宿主肺炎；疗效不佳的患者；重症肺炎怀疑某些特殊致病原感染者；需要与非感染疾病进行鉴别者。
可显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
诊断标准
社区获得性肺炎诊断标准
患者社区发病，有任何一项肺炎相关表现，并且有相应的影像学表现，除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，即可做出临床诊断[1]。
肺炎相关表现
新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血。
发热。
肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
影像学表现
胸部影像学改变为新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
重症社区获得性肺炎诊断标准
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者，即可诊断重症社区获得性肺炎[1]。
主要标准
需要气管插管行机械通气治疗。
脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准
呼吸频率≥30次/分钟。
氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
多肺叶浸润。
意识障碍和/或定向障碍。
血尿素氮≥7.14mmol/L。
收缩压＜90mmHg需要积极地液体复苏。
白细胞<4x10%/L (感染引起)。
血小板<100x10%/L。
核心体温<36°C。
鉴别诊断
社区获得性肺炎应与急性气管－支气管炎、肺结核、肺血栓栓塞症鉴别。
急性气管－支气管炎
相似点：二者均会出现咳嗽或伴有咳痰的症状。
不同点：
急性气管－支气管炎：多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。
社区获得性肺炎：严重者会出现呼吸困难，听诊可闻及干湿啰音。影像学表现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
肺结核
相似点：二者均出现咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状。
不同点：
肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗（入睡后汗出异常，醒来后汗出停止）、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性。X线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
社区获得性肺炎出现发热，甚至高热的全身症状，痰中不会找到结核分枝杆菌。
肺血栓栓塞症
相似点：二者均可出现呼吸困难、咯血等情况。
不同点：
肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。指脉氧仪显示氧饱和度下降。D－二聚体多有升高。
社区获得性肺炎：咯血、晕厥，呼吸困难的表现在病情严重，胸部X线出现大片阴影时才可能出现。
肺癌
相似点：二者均可出现呼吸困难、咯血等情况。
不同点：
肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，血白细胞不高。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。
社区获得性肺炎：经抗生素治疗后可逐渐好转，肺部阴影吸收甚至消失，影像学无肿瘤阴影。
治疗
治疗目的：缓解呼吸道症状，去除病原体感染，预防和减少并发症。
治疗原则：社区获得性肺炎的治疗主要为去除病因和对症治疗。具体方法需根据患者的病因、病情严重程度等综合评估，可选择药物治疗或其他治疗等。
药物治疗
社区获得性肺炎治疗需先进行经验性治疗，即根据患者病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用，必要时再根据药敏结果调整用药方案[2,8-9]。
轻症患者
主要是指症状较轻，可在门诊治疗的社区获得性肺炎患者[10]。
无基础疾病的青壮年
年轻而无基础疾病患者推荐使用青霉素类/酶抑制剂复合物：阿莫西林/氨苄西林/阿莫西林克拉维酸；一代或二代头孢菌素；四环素类：多西环素/米诺环素；呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星/莫西沙星/奈诺沙星；大环内酯类：阿奇霉素/克拉霉素。
尽量使用生物利用度高的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾治疗。
青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。
有基础疾病的患者或老年人
推荐使用酶抑制剂复合物：阿莫西林克拉维酸/氨苄西林舒巴坦；三代头孢菌素；上述药物联合多西环素/米诺环素；呼吸喹诺酮类；奥马环素。
年龄＞65岁、存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3个月内接受β－内酰胺类药物治疗时更容易患耐药肺炎链球菌感染，不宜单用多西环素、米诺环素或大环内酯类药物。
需要住院治疗的患者
推荐单用β－内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，不需要皮试。
年龄≥65岁或有基础疾病（如心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等）的住院患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类高风险患者的经验性治疗，可选择头孢菌素类、哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦等。
其他类型的患者
在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，可应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦抗病毒治疗。
对有误吸风险的社区获得性肺炎患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑等。
有铜绿假单胞菌感染危险的因素，推荐有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或联合氨基糖苷类，或上述三药联合。
有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）危险者：推荐利奈唑胺/万古霉素/奥马环素。
其他治疗
氧疗与呼吸支持
对于无需立即气管插管的急性I型呼吸衰竭患者，推荐有条件时使用高流量氧疗代替普通氧疗。
对于无需立即气管插管的持续I型呼吸衰竭或急性II 型呼吸衰竭患者，推荐首选无创机械通气。
重症CAAP患者如伴有严重的呼吸衰竭，应行有创机械通气，ARDS者采用小潮气量行肺保护性通气，将平台压/驱动压限制在30/15cmHO以下，重度ARDS者适时应用肌松剂和俯卧位通气。
重症CAP患者合并ARDS、严重心功能不全等，综合治疗无效时可考虑实施ECMO。
对症治疗
咳嗽咳痰处理
痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，可予祛痰药物如氨溴索、乙酰半胱氨酸等药物治疗，或雾化、体位引流、翻身拍背等物理疗法促进痰液排出。
发热处理
可采用物理降温如冰袋、冰帽、温水擦浴等、使用解热退热药物如对乙酰氨基酚、吲哚美辛等或静脉补液。
但需注意过度使用退热药物可能造成患者大量出汗，产生水、电解质紊乱，增加消化道出血的风险，故应用时需谨慎。
心脏病和（或）老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。
误吸处理
对有误吸风险患者，可通过吞咽康复训练、口腔护理、改变进食的途径（如鼻胃管）来减少误吸。
糖皮质激素
对于轻症CAP患者不建议常规使用糖皮质激素。
对于重症CAP，特别是合并脓毒性休克或ARDS的患者，可考虑小剂量短疗程使用糖皮质激素。
预后
治愈情况
社区获得性肺炎预后与患者年龄、基础病、免疫状态及致病微生物类型等相关，病情轻重不一，预后也有差别。
多数患者经有效治疗，预后较好，一般不影响自然寿命。
重症肺炎患者病情危重，进展较快，容易出现感染性休克、多脏器功能衰竭等，病死率高，预后较差。
预后因素
有研究表明，CAP越严重，患者体内C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)水平表达越高[11]。
年龄≥65岁、合并肾功能不全、呼吸性酸中毒、NLR≥10.09、PLR≥171.61是CAP患者死亡的危险因素。
入院前使用抗生素是CAP的保护因素。
日常
日常管理
饮食管理
多饮水，给予营养丰富、易消化的流质或半流质饮食。
饮食应清淡，不宜过咸，过油腻，忌食辛辣刺激及油炸之品。
生活管理
生活要有规律，做到起居有常，既要保证足够的睡眠，又要避免卧床过久[11]。
对于老年肺炎患者不能生活自理者，需加强口腔及呼吸道护理，防止院内交叉感染。口腔护理要鼓励患者经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏。
室内空气要经常流动，每日定时开窗通风，保持空气清新，温度湿度适宜[10]。
改变不良生活习惯，如戒烟、避免酗酒。
保持良好卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。
心理支持
保持乐观舒畅、积极向上的良好心情，避免过于消极悲观等不良情绪的影响。
病情监测
监测患者体温情况，观察患者是否出现咳嗽、咳痰、高热、胸痛等症状，检查痰液是否出现异常。
随诊复查
患者应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
复查时需要做的检查项目：血常规、X线胸片，必要时可能需复查CT。
预防
疫苗接种
预防接种肺炎链球菌疫苗（包括肺炎链球菌多糖疫苗和肺炎链球菌结合疫苗）可减少特定人群罹患肺炎的风险[2]。
流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用[2]。
建立良好的生活习惯
保持良好的卫生习惯，经常洗手，保持口腔清洁。
加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。
减少危险因素如吸烟、酗酒。
保证足够休息，饮食均衡，预防便秘。
避免受凉、淋雨、劳累、吸入刺激性及有毒有害气体。
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最新修订时间：2025.04.14 15:40
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