急性出血性肠炎
又称：
急性坏死性肠炎、急性出血坏死性肠炎
科室：
普外科
概述
好发于小肠的局限性急性出血坏死性炎症
主要表现为急性腹痛、腹胀、腹泻、便血等症状
病因尚不完全明确,多认为与肠道缺血、肠道感染有关
以非手术治疗为主，加强全身支持治疗，控制感染
定义
急性出血性肠炎是—种好发于小肠的急性出血坏死性炎症，是一种危及生命的暴发性疾病。
其发病可能与肠道缺血、感染等因素有关，以夏秋季节发病为多。
病变主要累及空肠和回肠，呈节段性，但少数病例可有全小肠及结肠受累；以出血、坏死为特征[1-4]。
分类
根据主要临床表现，可分为胃肠炎型、肠出血型、肠梗阻型、腹膜炎型、中毒休克型[1-3]。
胃肠炎型
当疾病早期，病变仅累及黏膜和黏膜下层时；临床表现以腹泻为主，伴有恶心、呕吐，便血不明显。腹部X 线平片示小肠充气、扩张，肠曲间隙增宽。
肠出血型
当病变致肠黏膜广泛坏死脱落时，则以便血为主，呈血水样或暗红色血便，量多少不等，多时可达1～2L；有明显贫血、脱水或急性大出血体征，但腹部体征较轻，可无明显腹膜刺激征。
肠梗阻型
当病变以浆肌层为主时，因肠管肌层严重受损而浸润肿胀，肠管变僵直，丧失蠕动能力。临床表现为肠梗阻症状。如腹痛、腹胀、频繁呕吐，肠鸣音亢进或减弱、消失，可有肠型，腹部X线检查见多个液平面。
腹膜炎型
随着浆肌层病变加重， 肠内细菌毒素外渗或局部出现全层坏死，则发展成腹膜炎。以明显腹痛、恶心、呕吐、腹胀为主要表现， 查体有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，腹腔内常有积液，肠鸣音减弱或消失，可出现休克。
中毒休克型
全身中毒、休克症状为主，患者有腹痛、腹泻，伴高热、寒战、谵妄、血压下降乃至休克。
发病情况
急性出血性肠炎可发生在任何年龄阶段，多见于学龄前儿童和青少年；其中15岁以下儿童占60.5%，老年人少见。
男性病例为女性的2-3倍。
发病具有地域性和季节性的特点，农村的发病率显著高于城市[1-3]。
病因
目前，急性出血性肠炎确切的病因尚不完全明确。现多认为本病的发病与感染产生β毒素的C型产气荚膜杆菌（Welchii杆菌）有关。另外，本病可能还与肠道缺血、饮食习慢突然改变、肠屏障功能不全有关。
致病原因
感染
摄入被Welchii杆菌污染的食物后，细菌产生的β毒素使肠黏膜上的绒毛麻痹，干扰了正常肠道的冲洗作用，使细菌得以附着于绒毛，破坏肠黏膜造成肠道微循环障碍，而表现出斑片状坏死性病变[5-7]。
葡萄球菌、非溶血性链球菌、肠链球菌等也可引起本病。
饮食不当
长期低蛋白饮食，或进食大量甘薯、大豆等含有耐热性胰蛋白酶抑制因子的食物，可使胰蛋白酶活性和浓度降低，进而患病。
饮食习惯突然改变，从多吃蔬菜转变为多吃肉食，使肠内生态学发生改变，有利于 Welchii杆菌的繁殖，并有利于β毒素致病。
肠道缺血
多种原因造成的内脏血管收缩，肠系膜血管供血不足均可导致肠道缺血性损害，导致肠道出现坏死改变。
肠屏障功能不全
在正常情况下肠黏膜上皮细胞、细胞间连接与菌膜构成了机械屏障，且肠道黏液和黏蛋白形成了覆盖于肠黏膜表面的弹性蛋白层，使细菌不能入侵并对化学和机械性刺激起到保护作用。
肠黏膜分泌的分泌型免疫球蛋白缺乏，细菌黏附在黏膜上皮并形成集落，进而造成细菌和内毒素经门静脉和淋巴系统侵入体循环，肠道正常菌群变为致病菌而致病[8]。
诱发因素
发病前多有不洁饮食或饮食习惯突然改变史。受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良亦为本病诱发因素。
症状
本病以急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血等症状为主要表现，且腹痛呈阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便。伴有发热。
少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。当肠坏死或穿孔时，可有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克[1-3]。
主要症状
腹痛
既是首发症状又是主要症状。
病初常表现为逐渐加剧的脐周或左中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹或右下腹持续性痛并有阵发性加剧。
一般在1～3天后加重，重者可产生压痛、反跳痛等腹膜刺激症状。腹痛在便血消失后逐渐减轻。
腹泻、便血
腹痛发生后即可有腹泻，每日数次至十数次不等。可以无里急后重。
粪便初为糊状而带粪质，其后逐渐变为黄水样，继之即呈血水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪质少而具难闻的腥臭味。
腹泻和便血时间短者仅1～2天，长者可达一月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作。严重患者后期因中毒症状严重，发生麻痹性肠梗阻时便次减少甚至停止。
恶心、呕吐
常伴有恶心、呕吐，呕吐常为黄水样物，严重者呈咖啡样或血水样，患者可有腹胀，尤其是肠梗阻型和腹膜炎型患者可有明显腹胀，查体时可见腹部膨隆，部分可见肠型。
全身中毒症状
起病后即可出现发热，一般在38～39℃左右，少数可达4O℃以上，持续4～7天后逐渐减退，偶有长达2～3周者。
全身中毒症状
病重者在起病l～2天后腹痛加剧、大量血便，或有明显腹胀或麻痹性肠梗阻；症状严重者可出现抽搐、昏迷，也可出现四肢厥冷、皮肤暗紫花纹、血压下降、中毒性休克。
就医
就医科室
消化内科
出现腹痛、腹胀、腹泻、便血、恶心、呕吐等症状时，可以去消化内科就诊。
急诊科
如果有腹痛、腹胀、腹泻、便血、恶心、呕吐等症状，并出现体温升高、心跳加快、四肢发冷等全身中毒症状时，应及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医建议由家人陪同。
就医前建议卧床休息，适当多饮水。
尽量记录大便的形态、颜色、次数，必要时可以拍照保留，方便就医时查看。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
近期有没有吃过不干净的食物？
是否有恶心、呕吐？
是否有腹泻、腹痛?腹泻是次数、大便的性状如何？
是否有发热？最高体温多少？？
病史清单
是否有不洁饮食或饮食习惯突然改变史？
是否有肠道蛔虫感染？
有无服用药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、便常规、血生化。
影像学检查：腹部X线检查、超声检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：氨苄西林、头孢哌酮、左氧氟沙星、甲硝唑等。
退热有无：阿司匹林、布洛芬等。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
不洁饮食或饮食习惯突然改变史。
受冷、劳累、肠道蛔虫感染、营养不良等。
临床表现
症状
患者常有腹痛、腹胀、腹泻、便血、恶心、呕吐。
部分患者存在体温过高、心跳加快、四肢发冷等全身中毒症状。
体征
部分患者腹部可有压痛，以脐周、右下腹或全腹压痛多见。
病情严重者常有腹膜刺激症状，表现为腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛。
实验室检查
血常规
主要用于判断是否存在感染。
通常患者表现为白细胞计数增高、红细胞减少、血红蛋白降低、进行性血小板计数减少等。
粪便检查
一般患者粪便外观呈暗红色或鲜红色，潜血试验强阳性，镜检可见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜。
粪便培养部分病例可有Welchii杆菌等生长。
血生化
部分患者可有低蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒、高血糖或低血糖等表现。
有些患者可出现肝、肾功能受损和弥散性血管内凝血（DC)表现。
注意事项：在进行血生化检查的前一日晚间12点以后，不要再进食与饮水。
影像学检查
腹部X线检查
判断是否有肠穿孔及梗阻情况，为后续治疗提供依据。
通常腹部X线检查可见中腹或上腹部肠管充气、扩张、黏膜皱襞模糊、粗糙，肠壁水肿增厚，大小不等的液平面。肠穿孔者可有气腹征象。
超声检查
观察腹部病变情况，为确诊提供依据。与X线检查相结合，补充相应的影像学特征。
内镜检查
内镜检查可以早期发现肠道炎症和出血的情况。
鉴别诊断
中毒性细菌性痢疾
相似点：两者都有腹痛、腹泻症状。
不同点：
中毒性细菌性痢疾起病更急，开始即出现高热、惊厥、神志模糊、面色苍白，重者血压下降、休克，数小时后出现粘液脓血便。
急性出血性肠炎常以腹痛、腹泻为主，1～3天内出现红豆汤样或果酱样血便，少量粘液，无里急后重。
绞窄性肠梗阻
相似点：两者都有腹痛、呕吐、便血等症状。
不同点：
绞窄性肠梗阻腹痛突出而剧烈，腹胀、呕吐更重，无排便、排气，血便出现晚且量少。
急性出血性肠炎早期出现不完全性肠梗阻，后期发生的肠梗阻多为完全性梗阻，而且此前常先有腹泻、便血。
腹型过敏性紫癜
相似点：两者都有腹痛、腹泻症状。
不同点：腹型过敏性紫癜以腹痛、便血起病，与急性出血性肠炎相似，但无腹泻和发热，中毒症状不重，待皮肤出现紫癜后诊断更明确[1-3]。
治疗
治疗目的：治愈疾病，消除症状。
治疗原则：以非手术治疗为主，配合病因治疗及全身支持治疗，早期联合使用抗生素，积极防治中毒性休克及其他并发症。
一般治疗
完全卧床休息。
从疑似诊断时即应开始禁食，确诊后应继续禁食。
腹胀患者可以行胃肠减压，用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。
通常轻症者禁食1周左右，重症者应连续禁食2～3周，同时也应禁水。 直到腹痛减轻、腹胀消失、呕吐停止、无便血或粪潜血转阴，才可给予流质饮食，然后过渡到半流质饮食及正常饮食。
禁食期间给予全胃肠外营养和其他静脉输液如10％葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。
纠正休克、水电解质紊乱
动态监测血生化指标，及时补充钠、钾、氯、钙、镁等微量元素，纠正代谢性酸中毒。
根据病情轻重进行扩容输液、补充新鲜全血、血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物及输入血小板等。
经上述治疗血压仍不升者，可酌情使用血管活性药物如多巴酚丁胺等。
药物治疗
肾上腺皮质激素
常用药物：氢化可的松、地塞米松等[9-10]。
药物作用：减轻中毒症状，抑制变态反应，改善和提高机体应激能力。
用药注意事项：对于中毒症状重、高热及中毒性休克的患者，可短期、较大剂量、静脉给药。
抗生素
常用药物：头孢哌酮、阿米卡星、庆大霉素、多黏菌素、甲硝唑、替硝唑等。
药物作用：控制肠道内感染，减轻临床症状、缩短病程。
用药注意事项：常用头孢哌酮等第3代头孢菌素和甲硝唑联合使用。
抗毒血清
常用药物：Welchii杆菌抗毒血清。
药物作用：对抗细菌毒素，减轻中毒症状。
目前临床上尚未广泛使用。
其他
高热时可给予布洛芬等解热药或物理降温甚至亚冬眠疗法。
烦躁者给予地西泮等镇静药。
腹痛严重者在诊断明确后可给予哌替啶止痛治疗。
腹胀明显者可给予新斯的明治疗。
出血者可给予维生素K、卡络磺钠等治疗。
肠道菌群失调、腹泻者可以给予口服微生态制剂如双歧杆菌活菌胶囊。
肠道蛔虫感染者，可以在出血停止、病情好转后给予左旋咪唑、阿苯达唑等驱虫治疗。
手术治疗
适应症
肠穿孔。
严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液。
反复大量肠出血，并发出血性休克而内科治疗无效。
肠梗阻、肠麻痹进行性加重。
不能排除其他病因需要手术的急腹症。
手术方式
手术方式应根据周身情况和肠管病变严重程度而定。
通常肠管尚无坏死或穿孔者，可给予普鲁卡因肠系膜封闭，改善病变肠段的血循环。
病变严重而局限者可行肠段切除并吻合。
肠坏死或肠穿孔者，可行肠段切除、穿孔修补或肠外置术[1-4]。
预后
治愈情况
本病预后与患者病情及是否出现严重并发症等有关。非手术治疗死亡率为5%～20%，接受手术治疗者多数为重症患者，手术死亡率为12%～30%。
极低体重儿以及并发中毒性休克、败血症、腹腔积液、多器官功能衰竭可导致患者死亡；死亡率为20%～40%。
治愈后一般不再复发，也很少遗留长期后遗症。
日常
日常管理
饮食管理
急性出血期应禁食，缓解期可少量进食，早期宜食用低脂肪、低蛋白质、高糖类的食物。随着肠道功能恢复逐渐增加蛋白质和脂肪。
避免食用辣椒、洋葱等辛辣刺激性食物。避免大量进食破坏肠道内蛋白水解酶的食物如甘薯类食物。
注意饮食卫生，均衡膳食，严禁暴饮暴食。
运动管理
运动要量力而行，坚持每天适量锻炼，促进身体恢复。
心理支持
日常应保持良好的心态，减少疾病对心理的影响。
家人应多关心患者，加强沟通，理解和安慰患者，使其得到理解和帮助。
随诊复查
应遵医嘱定期门诊随防，以明确病情恢复情况。若出现腹痛、腹胀、腹泻、便血、发热等症状应及时就医。
预防
避免进食未煮熟或变质的肉类，尤其在高发的夏秋季节避免进食生肉。
避免大量进食破坏肠道内蛋白水解酶的食物，如甘薯类食物，尤其是在进食生的海鲜、可能未完全熟制的烤肉（如烤羊肉串等）时，避免同时大量食用此类食物。
均衡膳食，避免暴饮暴食。
适龄儿童要按国家计划免疫要求规律驱虫。
加强锻炼，增强体质，劳逸结合，保持良好心态。
参考文献
[1]
姜泊. 胃肠病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2015.
[2]
张文武.急诊内科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
裴成明.普通外科诊治技术与临床实践[M].2版.吉林：科学技术出版社，2019.
[4]
方念.消化系统疾病临床诊断与治疗[M].北京：科学技术文献出版社，2014.
[5]
Zhou B, Yuan Y, Zhang S, Guo C, Li X, Li G, Xiong W, Zeng Z. Intestinal Flora and Disease Mutually Shape the Regional Immune System in the Intestinal Tract. Front Immunol. 2020 Apr 3;11:575.
[6]
Uzal FA, Navarro MA, Li J, Freedman JC, Shrestha A, McClane BA. Comparative pathogenesis of enteric clostridial infections in humans and animals. Anaerobe. 2018 Oct;53:11-20.
[7]
Dicks LMT, Mikkelsen LS, Brandsborg E, Marcotte H. Clostridium difficile, the Difficult "Kloster" Fuelled by Antibiotics. Curr Microbiol. 2019 Jun;76(6):774-782.
[8]
Nanoukon C, Affolabi D, Keller D, Tollo R, Riegel P, Baba-Moussa L, Prévost G. Characterization of Human Type C Enterotoxin Produced by Clinical S. epidermidis Isolates. Toxins (Basel). 2018 Mar 27;10(4):139.
[9]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：下册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[10]
于皆平，沈志祥，罗和生. 实用消化病学[M]. 第3版. 北京：科学出版社，2017.
最新修订时间：2022.10.25 15:09
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